韶关市武江区“7·14”触电一般事故调查报告
2019年7月14日12时10分左右，在韶关市武江区龙归镇龙安村委会罗进士地块（原彬胜沙场），一石场废弃料加工点发生一起触电事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于7月16日成立了以区委常委、常务副区长陈雪为组长，区纪委监委、区公安分局、区应急管理局、区司法局、区人社局、区总工会、龙归镇政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生相关单位情况
黄江华，男，汉族，1970年8月27日出生，身份证号码（省略），现住韶关市山水华府旭山园17栋1101号。2018年6月1日，黄江华与韶关市龙韶实业有限公司签订了一份《生产经营承包协议》、《石背山石场废弃料加工承包经营安全管理协议》，承包项目：石背山石场废弃料加工处理，生产地点：韶关市武江区龙归镇龙安村委会罗进士地块（原彬胜沙场），承包方式：黄江华执行自主经营，独立核算，自负盈亏的经营模式，独立承担生产经营过程中产生的债权债务以及由此引发的安全、经济和法律责任。
韶关市龙韶实业有限公司，该公司成立于2002年11月26日，营业执照：（省略），住所：韶关市武江区西联镇东南轴承厂西边原三江水泥厂石场内二栋408号铺，法定代表人：刘东。经营范围：销售：化工产品（除剧毒危险品）、五金产品、机电产品、矿产品（稀有、贵重矿产品除外）、建筑材料；普通货运；以下项目由下属分支机构经营：开采、销售：溶剂用石灰岩、水泥用石灰岩。2012年6月28日，韶关市龙韶实业有限公司法定代表人刘东，授权委托韶关市龙韶实业有限公司总经理陈其林负责公司全面管理工作。2018年6月1日，韶关市龙韶实业有限公司与黄江华签订了一份《生产经营承包协议》、《石背山石场废弃料加工承包经营安全管理协议》，承包项目为石背山石场废弃料加工，黄江华利用韶关市龙韶实业有限公司石背山石场的废料（不收取费用）进行加工，韶关市龙韶实业有限公司按照23.6元/吨回购。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2019年7月14日，黄江华承包的石场废弃料加工生产线因减速机损坏进行停产检修，当天上午该废料加工生产的管理人员李飞安排维修工人李长建、冉顺江、明朝金（死者）进行维修，因维修所需设备零件没有采购回来，三名维修工人便对其他生产设备进行维护检修。12时10分左右，当时李长建、冉顺江在给振动筛分机传动轴打黄油，明朝金准备对振动筛分机下层筛网分料斗破损部位进行焊补作业。突然，李长建、冉顺江听到明朝金“啊”的一声，感觉不对劲，两人跑到明朝金烧焊的地方，发现明朝金已经掉进漏斗内，因事发点空间狭小，李长建、冉顺江两人没办法将明朝金拉出漏斗，李长建便立即打电话给负责生产的李飞，五分钟左右，李飞带了三个人过来，一起协同将明朝金拉了出来，李长建立即对明朝金进行人工呼吸，因没见有什么反应，李长建便拨打了120急救电话，同时用自己的车将明朝金送龙归镇卫生院抢救，120救护人员也及时赶到龙归镇卫生院一起协同进行抢救，13时16分，明朝金因抢救无效死亡。死亡后，区公安分局刑事侦查大队进行了尸表检验，死者左上臂内侧、左足底见电流斑，死者符合电击死亡。龙归镇卫生院诊断死亡原因为电击伤致心脏呼吸骤停。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失128万元，死者：明朝金，男，1985年6月9日出生，云南省昭通市巧家县崇溪乡安居村公所汤家坪社23号，身份证：5321************36。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
7月14日12时10分左右事故发生后，现场维修工人李长建第一时间报告生产负责人李飞，拨打120急救电话，并及时送龙归镇卫生院抢救。13时50分左右，区应急管理局接到事故报告后，第一时间电话报告给市应急管理局，并立即派人员赶赴事故现场进行调查处理，于16时拟制事故快报报市应急管理局、区委办公室、区政府办公室、区监察委、区检察院、区公安分局、区人社局、区总工会等相关部门。龙归镇政府在接到事故报告后，派人员赶到事故现场开展事故调查和处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场维修工人李长建拨打了生产负责人李飞电话，李飞带人第一时间赶到事故现场组织将明朝金从分料斗拉出来，李长建对明朝金采取了人工呼吸，因无反应便拨打120急救电话，同时用自己的车将明朝金送至龙归镇卫生院抢救，120救护人员也赶到龙归镇卫生院协助进行抢救。区应急管理局、龙归镇政府派人赶赴事故现场进行现场处置和调查，督促事发单位立即停产整改，妥善处理好事故善后工作。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场维修工人第一时间对明朝金进行了人工呼吸，及时拨打了120急救电话，并送至龙归镇卫生院进行抢救，120救护人员也及时赶到龙归镇卫生院协助开展抢救工作，13时16分因抢救无效死亡。事故发生后，事故发生单位第一时间通知死者家属。区人社局、区总工会、龙归镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作。经协商，于7月23日，与死者家属签订补偿协议，目前死者遗体已经火化，死者家属情况稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
维修工人明朝金在对筛网分料斗破损部位进行焊补作业时操作不当，不慎滑倒，导致带电的电焊钳触碰到左上臂内侧，造成触电死亡。
（二）间接原因
1.制度不健全。承包人黄江华未按照规定组织制定安全生产规章制度和操作规程；未建立、健全安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，如实记录排查治理情况。
2.日常管理不到位。现场检查发现，生产经营场所和有关设施设备上未设置明显的安全警示标志；维修工人明朝金未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，进行电焊作业。
3.安全措施不到位。生产经营场所高空通道未设置安全防护栏；人员进行电焊作业未按照规则穿戴符合要求的防护用品；进行电焊作业时，氧气瓶和乙炔瓶靠放在一起，未保持安全距离。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区“7·14”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
1.黄江华，石背山石场废弃料加工处理的承包人。安全生产主体责任落实不到位，未按照规定组织制定安全生产规章制度和操作规程；未建立、健全安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，如实记录排查治理情况；未在生产经营场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，落实安全防护措施，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十二条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.韶关市龙韶实业有限公司，石背山石场废弃料加工处理项目的发包单位。未按照规定对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，并督促承包单位整改检查中发现的问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由韶关市武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
（二）事故责任人
1.明朝金，维修工人。未按照规定经专门的安全作业培训，未取得进行电焊作业的特种作业操作证，擅自从事电焊作业，违法《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.陈其林，韶关市龙韶实业有限公司总经理。公司未按照规定对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，并督促承包单位整改检查中发现的问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由韶关市武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。黄江华作为石背山石场废弃料加工处理项目的承包人，要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立“坚持以人民为中心”安全发展理念，弘扬“生命至上、安全发展”的思想。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，如实记录排查治理情况，按照规定在生产经营场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，严格落实安全防护措施，抓好安全生产管理，全面落实好安全生产主体责任。
（二）加强统一协调管理。韶关市龙韶实业有限公司与黄江华要按照双方签订的安全管理协议，落实各自的安全管理责任。韶关市龙韶实业有限公司要加强在安全生产工作中的统一协调、管理，定期对发包项目进行安全检查，如实记录发现的安全问题，及时督促承包单位落实整改。
（三）加强安全生产行业主管和属地管理。各镇人民政府、街道办事处要加强对辖区各生产行业领域分（发）包情况的监管，尤其是建筑行业领域。区应急管理局要加强对工矿企业分（发）包情况的监管，并作为日常监管的一项重点内容，督促生产经营单位依法分（发）包，各分（发）包单位和承包单位依法落实好安全生产主体责任，坚决纠正和查处违法分（发）包、以包代管等主体责任不落实的情况，避免类似事故的发生。
