韶关莞韶城黄沙坪创新园香樟雅居“5·14”
高处坠落一般事故调查报告
2018年5月14日15时40分左右，在韶关莞韶城黄沙坪创新园香樟雅居一工人杨刘涛在搬运座便器（俗称马桶）时不慎从八楼阁楼（设计图纸标注为8+1F）暂未安装扶梯的楼梯口坠落至八楼楼面，事故造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府于5月16日成立了以区委常委、常务副区长陈雪为组长，区监察委、区公安分局、区安监局、区住建局、区法制局、区人社局、区总工会、西联镇等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅公安机关现场勘验记录、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位情况
东莞市莞城建筑工程有限公司，该公司成立于1986年12月17日，营业执照：91441900198026176K，住所：东莞市莞城街道汇峰路1号汇峰中心C区8层01单元，法定代表人阳凤萍，注册资本：人民币壹亿捌仟柒佰伍拾玖万玖仟贰佰元，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包、钢结构工程专业承包、起重设备安装工程专业承包；工程管理服务，工程技术咨询；实业投资、物业投资、物业管理、物业租赁、房地产开发。建筑业企业资质证书：D244044924，有效期：至2021年02月12日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。
（二）建设项目工程情况
香樟雅居项目位于莞韶城一期MX0204-03地块内，规划总用地面积21294平方米，总建筑面积为20585.75平方米，建设内容为住宅5栋，均设计为8+1F层，建设工程承包单位为东莞市莞城建筑工程有限公司,承包范围为建筑、装饰装修工程。该项目开工时间为2016年12月10日，项目的立项备案、用地规划许可证、不动产权登记、工程规划许可已办结，目前正在办理施工许可证。事故发生在2号楼，目前该楼完成主体工程，正在进行全面装修阶段。2018年3月13日，东莞市莞城建筑工程有限公司与韶关市宁通贸易有限责任公司签订了香樟雅居主材综合采购合同。2018年3月24日，韶关市宁通贸易有限责任公司与韶关市桓洁家居有限公司签订了卫浴工程购销合同。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2018年5月14日，韶关市桓洁家居有限公司根据事先与东莞市莞城建筑工程有限公司的电话约定，于当天下午14时左右委托物流人员杨刘涛等5人送座便器到香樟雅居2号楼建筑工地并搬运入户。15时40分左右，施工单位东莞市莞城建筑工程有限公司工人王强在检查物流人员送货情况时发现杨刘涛躺着八楼东侧客厅地面上，其上方为一个大约3米×1米的长方形楼梯口，当时头部大量出血，嘴里冒血面部有抽搐症状，头部的前方有一座便器。工人王强便立即拨打电话将情况报告给施工管理员侯波及公司相关负责人，侯波拨打了120急救电话，15时55分左右，救护人员赶到现场，经救护人员检查发现杨刘涛已经没有生命体征，侯波便拨打了110报警，10分钟左右警察赶到现场，对事发现场和死者情况进行勘查。由于事发时没有现场目击人，根据事发地点、事发处墙壁上的擦痕，以及韶关市公安局武江分局刑侦大队的尸体检验分析意见：经过尸体检验，发现死者杨刘涛颅骨骨折，面部血污，口鼻大量出血，余体表未见明显损伤，分析认为杨刘涛符合颅脑损伤死亡。推断死者杨刘涛是在搬运座便器时不慎从八楼阁楼的梯口坠落至八楼楼面致死。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失90万元，死者：杨刘涛，男，1970年8月1日出生，安徽省涡阳县高炉镇杨瓦房村杨南自然村013号，身份证号码：3421*************15。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
5月14日15时40分左右，事发现场管理人员候波得知事故发生后，立即拨打120急救电话，在15时55左右救护人员赶到事发现场。16时左右韶关市公安局武江分局接到报警，立即派出民警赶赴现场调查处理，并将情况通报给区政府及相关部门。16时10分左右武江区安监局接到情况后，局长带相关人员第一时间赶赴现场调查处理，并于17时拟制事故快报报市安监局应急办、区委办、区政府办、区检察院、区纪委同时通知区住建局、区总工会等相关部门，并建议人民政府立案调查，督促事发单位妥善处理好善后事宜。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，工人王强第一时间电话报告给管理人员侯波，侯波立即拨打120急救电话，在十分钟左右救护人员赶到事发现场，经医护人员检查杨刘涛已经没有生命体征。侯波便拨打110报警，韶关市公安局武江分局派出民警赶赴现场，并报告政府及相关部门。武江区安监局、西联镇人民政府在得知事故后，也第一时间赶到事发点，详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、救援情况等，对了解到的情况进行综合分析，并责令工地立即停止施工，要求公司妥善处理好事故善后工作，全面开展安全生产隐患排查整治。
（三）医疗救治和善后情况
在拨打120急救电话后十分钟左右，救护人员赶到事故现场，检查发现杨刘涛已经没有了生命体征。
事故发生后，东莞市莞城建筑工程有限公司积极联系死者家属，主动沟通协调处理善后事宜。武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属妥善处理善后工作。5月18日东莞市莞城建筑工程有限公司的主材供应单位韶关市宁通贸易有限责任公司与死者家属签订了死亡补偿协议书。目前补偿款已经支付完毕，死者遗体已经火化。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
作业人员杨刘涛未配戴安全帽进入工地搬运座便器，在经过未按照临边、洞口防护要求落实防护措施的约3米×1米的长方形楼梯口时不慎从楼梯口坠落至下方八楼楼面。
（二）间接原因
1.施工现场防护措施不到位。《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）规定：在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口应有防护措施；防护措施、实施应铺设严密，符合规范要求；防护设施应达到定型化、工具化。东莞市莞城建筑工程有限公司未按照要求对事发处的楼梯口设置应有防护措施。
2.工地登记管理制度不规范。《广东省住房和城乡建设厅关于印发〈广东省房屋市政工程文明施工工作导则（试行）〉的通知》（粤建质〔2014〕134号）规定：施工总承包企业应当建立进入工地登记管理制度，除有关行政主管部门及其工程质量安全监督机构监督检查人员，本项目的建设、施工、监理、设计、勘察等有关管理人员，可持有效证件（其中，施工作业人员应当持“平安卡”）进入施工现场外，其它人员不得擅自进入施工现场。确因工作需要进入施工现场的，应经施工总承包企业批准并办理有关证件方可进入施工现场。当天进入工地送货的人员，东莞市莞城建筑工程有限公司只是电话许可，未办理有关证件。
3.施工现场管理不到位。《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）规定：进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽，现场使用的安全帽必须是符合国家相应标准的合格产品。送货人员进入施工现场，东莞市莞城建筑工程有限公司未按规定要求送货人员佩戴安全帽，也未对送货人员没佩戴安全帽进入施工现在的行为进行制止。
4.安全警示标志落实不到位。《建设工程安全生产管理条例》（国务院令 第393号）第二十八条规定：施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。东莞市莞城建筑工程有限公司未按照要求在事发处的楼梯口设置安全警示标志。
（三）事故性质
经调查认定，韶关莞韶城黄沙坪创新园香樟雅居“5·14”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
东莞市莞城建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按要求对在建工程预留的洞口、楼梯口落实应有防护措施，未在有较大危险因素的楼梯口设置明显的安全警示标志，未按要求严格落实施工现场的安全管理制度，对该起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第三十二条、第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司给予行政处罚。
（二）事故责任人
1.阳凤萍。东莞市莞城建筑工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。公司未按照要求落实好工地登记管理制度，对进入施工现场的人员未按照规范要求进行管理，未办理相关证件，未落实劳动防护措施；未落实施工现场安全标准，未对施工现场在建工程预留的洞口、楼梯口落实应有防护措施，未在有较大危险因素的楼梯口设置明显的安全警示标志；未见法定代表人进行日常安全生产检查的记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.彭伟周。香樟雅居建设项目经理，负责该建设项目的全面工作。该建设项目2号楼在施工过程中未按要求对预留的洞口、楼梯口落实应有防护措施，未在有较大危险因素的楼梯口设置明显的安全警示标志；人员进入施工现场的安全管理制度落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定对其给予行政处罚。
3.熊柄鉴。香樟雅居建设项目现场管理人员，安全检查不到位，2号楼建设工程预留预留的洞口、楼梯口未落实应有防护措施，未在有较大危险因素的楼梯口设置明显的安全警示标志。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定对其给予行政处罚。
（三）监管部门监管情况
为抓好辖区建筑行业安全生产监管工作，督促建筑企业落实企业主体责任，武江区住建局于2月8日召开了武江区建筑行业安全生产工作会议，向各建筑、房地产企业下发了《关于做好安全生产工作的通知》。2月份对鸿裕花园、摩尔城、碧桂园太阳城、保利、恒大城进行了安全检查；3月份对鸿裕花园建筑工地进行了安全检查；4月份对汇展华城、蓉山华府、摩尔城、恒大城五期及碧桂园天玺湾工地进行了安全检查。5月14日事发后，区住建局派人到事故现场了解情况，并督促事发单位开展好隐患排查治理。
六、事故防范和整改措施
（一）东莞市莞城建筑工程有限公司要深刻吸取此次事故的深刻教训，牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，弘扬“生命至上、安全发展”的思想。落实好本单位的安全生产检查工作，及时消除安全生产事故隐患；按照国家相关法律法规等的要求落实好建筑施工中的各项安全防护措施；制定完善各类安全管理制度，并督促各级管理人员按照制度要求抓好安全生产各项工作的落实，不断规范和提升本单位的安全生产管理水平。
（二）住建部门要按照“管行业必须管安全”和“属地管理”的原则，加强对辖区建设工程项目的监管工作。要充分认识到建筑行业安全形势的严峻性，强化安全风险管控，深化隐患排查治理，积极协调上级业务部门主动开展日常监督检查，压实企业主体责任，严厉打击违规建设、非法建设和违章指挥作业等行为，进一步规范建设施工行为，坚决遏制同类事故发生。
（三）东莞（韶关）产业转移工业园管理委员会要按照《中华人民共和国安全生产法》第八条的规定，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。督促辖区企业落实安全生产主体责任，规范安全生产行为，确保辖区的安全稳定。
（四）西联镇人民政府要按照安全生产“属地管理”的原则，抓好辖区企业的安全生产监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，进一步加强对辖区建筑工程的安全检查力度，采取行之有效的措施，抓好辖区的安全生产工作，避免类似事故的发生。
