韶关碧桂园•太阳城芙蓉湾（二）“7·10”
物体打击一般事故调查报告
2017年7月10日8时20分，甘肃第四建设集团有限责任公司在韶关碧桂园·太阳城芙蓉湾（二）进行建设施工过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规的规定，武江区人民政府于7月11日成立了以区委常委、常务副区长郑伟平为组长，区监察局、区公安分局、区安监局、区住建局、区法制局、区人社局、区总工会、西联镇等单位人员为成员的事故调查组,并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）施工单位基本情况
甘肃第四建设集团有限责任公司，该公司成立于1989年8月2日，营业执照：91620104224490096J，法定代表人胡岩，住所：兰州市西固区福利东路555号，经营范围：建筑工程、市政公用工程、机电工程、公路工程、水利水电工程、石油化工工程、电力工程施工；钢结构工程、建筑装修装饰工程、起重设备安装工程、地基基础工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、建筑幕墙工程、城市园林绿化工程的施工；建筑机械设备租赁、维修；灯具、开关、金属构件、预制砼构件销售。建筑业企业资质证书编号：D162005295，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（甘）JZ安许证字〔2005〕620100035-03。
（二）建设单位基本情况
韶关市碧桂园房地产开发有限公司，该公司成立于2007年6月5日，营业执照：91440200661543774W，法定代表人杨文杰，住所：韶关市西联芙蓉新村西联碧桂园销售中心内201室，经营范围：房地产开发。2016年4月10日，韶关市碧桂园房地产开发有限公司与甘肃第四建设集团有限责任公司签订了韶关碧桂园·太阳城二期芙蓉湾施工合同，工程地点：韶关市武江区芙蓉新村，工程规模：总建筑面积135416.39平方米。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2017年7月10日8时20分，在甘肃第四建设集团有限责任公司建设施工的韶关碧桂园·太阳城二期芙蓉湾工地，工人石玉华（死者）在13号楼用斗车托运沙，当运到安全通道口时，从上方坠落一根约2米长的方钢材，砸中后方推斗车工人石玉华的头部。事故发后，工人谭万亮立即拨打的120急救，8时28分120急救车赶到进行现场抢救，因头颅大出血抢救无效死亡。
事故发生后，武江区事故调查小组和专家组人员对事故进行了调查，调取了附近的监控摄像，勘查了事发时有人员作业的22楼层和23楼层施工现场。现场发现在22楼层的卸料平台堆放有建筑材料，部分露出平台，询问了当天在13号楼施工作业的人员，从询问中了解当天作业人员均没有接触事发坠落的方钢材。通过对监控摄像中坠落钢材轨迹、现场勘查情况、现场作业人员询问情况以及物品比对情况的综合分析，鉴定方钢材坠落为22楼层卸料平台堆放的建材受重力作用所致。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失115万元。死者：石玉华个人信息（此处属涉密内容）……
三、事故应急救援处置情况
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
7月10日8时30分武江区公安分局接到在韶关碧桂园·太阳城芙蓉湾建设工地发生一起事故的警情后，立即组织当地派出所赶到事发现场，并将情况通报给武江区人民政府及相关部门。武江区安监局、住建局和西联镇镇政府有关人员立即赶到事发现场了解相关情况，武江区安监局将现场了解的情况电话报市安监局应急办，并于11时10分拟制事故快报上报市安监局应急办、区委办、区政府办、区检察院、区纪委、区住建局、区总工会等相关部门。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人谭万亮立即拨打了110和120急救电话，8时30分左右辖区派出所和120急救车赶到事发现场，进行现场勘察和伤员抢救工作。武江区安监局、住建局、西联镇政府有关人员对事发现场情况进行了解，并组织建设单位、施工单位、监理单位有关负责人召开会议，责令停工进行全面隐患排查整治。
（三）医疗救治和善后情况
120接到报警后，救护人员赶到事发现场对伤员石玉华进行抢救，因头颅大出血抢救无效死亡。武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属妥善处理善后事宜，经多方协商，于7月17日甘肃第四建设集团有限责任公司于死者家属签订了死亡补偿协议，甘肃第四建设集团有限责任公司支付115万元死亡补偿金。目前，死者遗体已经火化，家属情绪稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
悬挑式卸料平台堆放的钢管等模板周转材未及时清运、钢管堆放超出了卸料平台（不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.6条规定），是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。建设单位对从业人员安全生产培训教育不到位，工人对本岗位的安全操作技能掌握不到位，在卸料平台停放的情况下，违规堆放建筑材料。
2.安全防护不到位。悬挑式卸料平台的前端设置活动门，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.4.8条规定。施工现场SC型施工升降机上料斜道未设置安全防护棚，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第7章“交叉作业”第7.0.1条-第7.0.3条规定。
3.安全管理不到位。施工现场安全管理不严谨，安全专项施工方案无针对性。如专项施工方案未严格按《住房和城乡建设部关于印发〈危险性较大的分部分项工程安全管理办法〉的通知》（建质〔2009〕87号）编制（无施工图、大样图）、变更，未严格按《韶市建字〔2014〕43号》论证审查（签名不齐、采用电子签），对危险性较大的分部分项工程未按《韶市建字〔2014〕43号》进行验收（无组织专家验收）。在对卸料平台作业完毕后没有及时将建筑材料清理干净，留存建筑材料于卸料平台，施工单位现场管理人员在进行巡查时没有发现和没有纠正。
4.隐患整改不到位。对建筑施工安全通道未按照安全技术要求进行搭设的安全隐患整改不及时；在查阅施工单位日常检查记录时，存在同样的安全隐患在施工过程中反复出现的情况。
（三）事故性质
经调查认定，韶关碧桂园·太阳城芙蓉湾（二）“7·10”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
甘肃第四建设集团有限责任公司，承包单位。公司对从业人员教育培训不到位，从业人员对本岗位的安全操作规程和安全操作技能不熟悉；未按照规定搭设安全通道、落实防护措施；对安全隐患的排查整改不到位，对该起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第七项和第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司给予行政处罚。
（二）事故责任人
1.胡岩。甘肃第四建设集团有限责任公司法定代表人，安全生产工作全面负责人。未按照规定对承包建设工地进行安全生产工作检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《广东省安全生产条例》第十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.丁天。甘肃第四建设集团有限责任公司项目经理，建设项目负责人，对建设项目的安全生产检查不到位，未督促落实好建设施工中安全防护设施和安全隐患排查整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
3.石分良。总监理工程师，建设项目监理负责人，公司负责建设施工现场监理的人员未经培训取得相应资质进行上岗作业，违法《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定对该公司给予行政处罚。
4.陈宝强。现场安全管理员，日常的安全隐患排查不到位，在卸料平台不进行作业的情况下违规堆放建筑施工材料，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定对其给予行政处罚。
（三）监管部门监管情况
为抓好辖区建筑行业安全生产监管工作，武江区住建局3月10日召集全区22家在建工地施工单位召开安全生产专题部署会，研究部署建筑施工安全工作，并于3月28日向各施工工地下发了关于抓好安全生产的通知。3月份住建局联合安监局、各乡镇（街道）安监站，对碧桂园太阳城等辖区相关建设工地进行了安全检查。5月24日，武江区住建局、安监局对碧桂园太阳城建设工地进行了安全检查，并召集相关负责人召开了关于进一步加强工地安全施工的会议。7月10日事发当天上午武江区安监局、住建局组织建设单位、施工单位、监理单位负责人召开安全会议，责令建筑工地停工进行安全隐患排查整治，7月14日，武江区住建局组织专家对工地安全隐患排查治理情况进行复查验收。
六、事故防范和整改措施
（一）甘肃第四建设集团有限责任公司要深刻吸取此次事故的教训，落实好安全生产主体责任，落实好本单位的安全生产检查工作，抓好排查和整改，及时消除生产安全事故隐患；落实好本单位安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程；落实施工作业的各项安全防护措施；建立完善各项安全生产管理制度和措施，不断提升抓好本单位安全生产的管理能力。
（二）韶关市碧桂园房地产开发有限公司要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时抓好督促整改；督促监理单位加强对施工作业的检查，发现问题及时督促施工单位抓好整改落实，对较大的安全隐患和施工单位整改不到位或拒不整改的要及时上报。要针对频发的安全生产事故，组织召开专题安全生产形势分析会，研究制定切实有效的方案措施，并将整改落实情况报武江区安委办。
（三）各行业主管部门要充分认识到当前所属行业安全形势的严峻性，按照“管行业必须管安全”和“属地管理”的原则，按照区安委会关于开展安全生产大检查的部署，严格安全监管执法，强化安全风险管控，深化隐患排查治理，严厉打击违法行为。住建部门要针对频发的建筑类安全生产事故，制定行之有效的监管措施，进一步加强日常监督检查，严厉打击违规建设、非法建设和违章指挥作业等行为，坚决遏制同类事故发生。
（四）各镇人民政府、街道办事处要认真贯彻落实省、市、区关于开展安全生产大检查的文件精神，按照“属地管理”的原则，加大对辖区各类用人单位的的安全生产监督检查力度，采取坚决有力的措施，抓好辖区的安全生产工作，避免各类生产安全事故的发生，为党的十九大胜利召开营造稳定的安全生产环境。
