武江区韶关市凤翔农业有限公司“5.29”
机械伤害一般事故调查报告
2017年5月29日下午5点50分左右，韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂发生一起机械伤害事故，1人在事故中死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府于6月2日成立了以区委常委、常务副区长郑伟平为组长，区监察、区公安、区安监、区经信、区人社、区总工会、龙归镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程情况
韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂和贵州中德节能窑炉有限公司于2015年10月8日签订了新型移动式节能隧道窑炉生产线委托代建合同。韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂负责“三通一平”，贵州中德节能窑炉有限公司负责设计、设备的购置与改造改装、建设、调试（即指工程建成后，对设备、设施的匹配进行调试，以达到工程投入生产时所需的技术支持和培训服务）。委托代建合同第一条生产线总投资2360万元人民币。韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂通过一年的基础建设， 2016年11月，贵州中德节能窑炉有限公司进驻韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂，按合同进行代建工程，2017年4月3日点火试运行各项设备设施，直到2017年5月29日下午5点30分发生事故。目前韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂一直处于调试阶段。
（二）施工单位基本情况
1.韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂成立于2012年3月1日，注册地址：韶关市武江区龙归镇社主村煤山脚下，负责人：游城武，公司类型：有限责任公司分公司，经营范围：制造、销售：煤矸石烧结砖，经营期限：长期。
2.贵州中德节能窑炉有限公司成立于2014年1月21日，注册资本：玖佰万元整，注册地址：贵州省黔南布依苗族自治州经济开发区洛邦镇附城村一组，法定代表人：袁鸿滨，公司类型：有限责任公司，经营范围：窑炉机械设备研发、生产、销售、安装及使用培训，经营期限：2014年1月21日至2034年1月20日。
二、事故经过
2017年5月29日下午4点30分左右，韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂机械操作手应知勇发现码砖机器人下端刮地板，由于窑路不平，来回刮地板时停止了工作，机器出现了报警状态，应知勇即刻打电话给砖厂厂长张初雄告知了这一情况，几分钟后，张初雄和贵州中德节能窑炉有限公司技术总负责人汪文成（死者）来到现场，汪文成（死者）通过一番调试后，码砖机器人又恢复了正常工作。5点50分左右，汪文成（死者）又来巡查，发现窑路不平，第一层砖坯有歪倒现象，于是他就去扶正，并吩咐应知勇也去扶正另一台机器人码的砖坯（码砖系统有两台机器人同时工作），汪文成当时看见机器人快下来了，就原地下蹲，结果这台机器人刚好码的砖坯就在他蹲下的位置，碰到了汪文成的后脑部并将他压倒在地。应知勇看到后，立即跑过去关掉机器人自动开关，并切到手动模式，将机器人抓手抬起，并即刻打电话向张厂长报告出事了，张初雄立即组织人员将汪文成抬到旁边并拨打了120急救电话。20分钟后救护车赶到，医生对汪文成进行了检查和急救，一会儿后，医生宣布汪文成抢救无效死亡。
死者，汪文成个人信息（此处属涉密内容）……
三、监管部门监管情况
三、监管部门监管情况
龙归镇人民政府为了抓好辖区内的安全生产工作，今年上半年对韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂进行了三次检查，主要是在防汛期间对边坡存在安全隐患的检查工作，并对此问题提出了整改意见。事故发生后，龙归镇人民政府成立了善后小组，为事故的妥善处理做了大量有效工作，并在全镇辖区内开展一次全面的安全检查。
四、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
2017年5月29日18时左右，武江区安监局接到龙归镇政府电话告知，位于韶关市武江区龙归镇社主村煤山脚下的韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂发生一起事故，武江区安监局立即组织人员前往事发现场了解情况，并通知区经信局。武江区安监局拟制事故快报，分别报至韶关市安监局、武江区委办、武江区政府办等有关部门。同时武江区人社局、总工会及龙归镇政府等部门迅速展开善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
贵州中德节能窑炉有限公司技术部工程师汪文成在现场巡查时，被机器人刚好码的砖坯碰到后脑部并将他压倒在地。韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂机器人操作手应知勇发现后，立即报告企业负责人，张厂长立即组织人员将汪文成抬到旁边并拨打了120急救电话。20分钟后，救护车赶到，医生对汪文成进行了检查和急救，一会儿后，医生宣布汪文成抢救无效死亡。
（三）善后情况
事故发生后，武江区人社局、总工会、龙归镇政府等有关部门积极协调相关方处理善后事宜，先后数次组织当事人家属和和事故单位负责人、律师，就死亡赔偿问题进行协商，并在6月25日达成统一意见，签订了死亡赔偿协议，由贵州中德节能窑炉有限公司支付死亡赔偿金130万元人民币。该起事故善后工作得到妥善处理。
（四）直接经济损失
武江区韶关市凤翔农业有限公司“5.29”机械伤害一般事故共造成直接经济损失130万元人民币。
五、事故原因与性质
（一）直接原因
违规作业。据调查，贵州中德节能窑炉有限公司工程师汪文成已参与了4个砖厂的建设和安装、改装等工作，对砖厂的设备设施的运行应非常了解。依照机器人安全规程的规定，机器人在运行时，作业下方和路径不得有人通过和作业，汪文成即便需要对设备的运行进行检查，也要先关机后进入，属于典型的违规作业。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识淡薄，安全教育培训制度不完善，安全管理不到位，警示标示和防护设施缺失。
2.机器人周边防护不到位。贵州中德节能窑炉有限公司作为施工的总承包，应对项目的整体施工建设的安全负责，在机器人作业外围，未做好防护设施和相应的警示标志，为这次事故的发生提供了可能。
（三）事故性质
经调查认定，武江区韶关市凤翔农业有限公司“5.29”机械伤害一般事故为一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析及处理意见
通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据、以法律为准绳，实事求是、尊重科学的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等相关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：
（一）对事故单位的责任认定及处理意见
1.贵州中德节能窑炉有限公司：未认真落实企业安全生产主体责任，企业安全教育不足，未建立健全各项安全生产制度，违反机器人安全操作规程，对事故的发生负有主要责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定对贵州中德节能窑炉有限公司给于相应的行政处罚。
2.韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂：安全意识淡薄，安全生产管理不到位，未建立健全安全生产管理制度，对事故的发生负有责任，违反了《安全生产法》第四十六条规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百条规定对韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂给于相应的行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.袁鸿滨（贵州中德节能窑炉有限公司法定代表人及股东）：未认真履行企业安全生产第一责任人职责，对本单位安全生产教育和管理制度的执行监督不力，安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定对袁鸿滨给于相应的行政处罚。
2.张初雄（韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂厂长）：安全意识淡薄，安全管理不到位，未建立健全安全管理制度，安全防护措施不到位，对该起事故负有责任，违反了《安全生产法》第四十六条规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百条的规定给于张初雄相应的行政处罚。
3.汪文成（死者）：安全意识不强，违反了机器人安全操作规程，未按照要求落实个人防护措施，对事故的发生负有一定责任，鉴于其已死亡，故不作责任追究。
七、预防措施
该起事故的发生，暴露出部分生产经营单位还存在安全生产主体责任不落实、安全教育不扎实、作业现场警示标示及安全防护不足等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改措施和建议：
（一）贵州中德节能窑炉有限公司应认真总结吸取该起事故教训，开展全面的自查自纠工作。同时，建立并严格执行各类安全生产管理规章制度和作业安全操作规程。
（二）韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂应进一步完善作业现场各类警示标示和防护设施，加强对作业人员的安全教育与培训，增强作业人员的安全意识和掌握本岗位必要的安全操作技能，确保本企业安全生产投入有效实施，切实承担起企业的社会责任。
（三）负有监管职能的部门要加强对企业安全监督检查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，避免类似的事故再次发生。
（四）各镇人民政府和街道办事处要进一步落实安全生产“属地管理”原则，加强对本辖区行业企业安全生产监督检查，严厉打击各种违规违章行为，推动企业安全生产主体责任落实到位。
