武江区韶关碧桂园太阳城“5·19”
起重伤害一般事故调查报告
2017年5月19日12时左右，清远市信义机电安装有限公司在韶关碧桂园太阳城【天玺湾】进行塔式起重机安装时，因违规操作造成起重机侧翻，一名工人从起重臂坠落致重伤，于6月3日抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府于6月5日成立了以区委常委、常务副区长郑伟平为组长，区监察、区公安、区安监、区住建、区人社、区总工会、西联镇等单位人员为成员的事故调查组,并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）施工单位基本情况
清远市信义机电安装有限公司，该公司成立于2002年5月30日，营业执照：441800000014168，法定代表人宋甫义，住所：清远市新城静福路五号凯旋花园六号楼凯富公馆A梯1层01号（仅作办公场所使用），经营范围：起重设备安装工程专业承包贰级；劳务分包；机电设备安装与维修；机械加工；工程机械销售与租赁。建筑业企业资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级。
（二）承租单位基本情况
广东腾越建筑工程有限公司，该公司成立于1997年3月25日，营业执照：91440606231927946T，法定代表人杨宝坚，住所：佛山市顺德区北滘镇工业大道18号，经营范围：房屋建筑工程的施工，各类地基与基础工程的施工，建筑机械安装维修（不含特种设备）；生产、销售商品混凝土。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级、预拌混凝土专业承包不分等级。安全生产许可证：（粤）JZ安许证字〔2017〕050553延。
（三）工程基本情况
工程名称：韶关碧桂园太阳城【天玺湾】，总建筑面积24569.38平方米，2017年5月10日，韶关市碧鸿房地产投资开发有限公司与广东腾越建筑工程有限公司签订了工程施工合同。根据工程需要，5月10日，广东腾越建筑工程有限公司与清远市信义机电安装有限公司签订了《建筑起重设备安装顶升拆卸工程专业承包合同》，委托清远市信义机电安装有限公司安装、顶升、拆卸在韶关碧桂园太阳城【天玺湾】塔式起重机三台，清远市信义机电安装有限公司负责起重设备的安装、顶升、拆卸，负责起重设备的调试及自检验收。5月18日，清远市信义机电安装有限公司开始进入工地安装塔式起重机。
（四）监管部门监管情况
为抓好辖区建筑行业安全生产监管工作，武江区住建局3月10日召集全区22家在建工地施工单位召开安全生产专题部署会，研究部署建筑施工安全工作，并于3月28日向各施工工地下发了关于抓好安全生产的通知。3月份住建局联合安监局、各乡镇（街道）安监站，对碧桂园太阳城等辖区相关建设工地进行了安全检查。5月24日，武江区住建局、安监局对碧桂园太阳城建设工地进行了安全检查，并召集相关负责人召开了关于进一步加强工地安全施工的会议。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2017年5月19日，清远市信义机电安装有限公司聘请的工人李雪平（带班员）、李雪朋、饶俊明、余会红、李建荣（死者）五人在韶关碧桂园太阳城【天玺湾】进行塔式起重机套架螺丝安装和起重臂钢丝绳穿拉工作，塔式起重机高度为三个标准节（约9米）。刚开始全部人员佩戴安全帽和安全绳在起重臂上穿拉钢丝绳，12时左右，起重机臂的钢丝绳穿拉完毕，李建荣负责收尾工作，工人饶俊明、李雪朋、余会红负责安装套架螺丝，由于起重机回旋盘和套架连接处的螺孔没有吻合，用于调节套架的液压装置又无法正常运行，工人余会红便指挥饶俊明摆动大臂来调节螺孔，当时工人李建荣正在完成起重臂钢丝穿拉收尾工作后，卸下安全绳从起重臂的前段返回的途中，起重机用于固定标准节、套架和回旋盘的螺丝全部没有安装，在摆动塔式起重机大臂的瞬间回旋盘和起重臂发生侧翻，起重臂上的工人李建荣顺势坠落地面，头部受伤。工人李雪朋立即拨打120急救，20分钟左右，救护人员赶到现场将李建荣抬上救护车送医院抢救。因伤势过重，于6月3日因抢救无效死亡。
（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失133万元。死者：李建荣（此处属涉密内容;
三、事故应急救援处置情况
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
5月19日16时05分 ，韶关市公安局武江分局接到在韶关碧桂园太阳城发生一起事故，一名工人受伤的警情后，立即派当地派出所赶到事发现场核查，于16时40分左右将核查情况通报给武江区安监局，武江区安监局立即组织人员前往事发现场，同时将情况报告给区政府和区住建局。了解基本情况后，武江区安监局将基本情况报韶关市安监局应急办，同时派人员赶往医院了解伤情，督促事发单位全力做好伤员抢救工作，及时汇报伤情变化。6月4日8时30分，武江区安监局接事发单位报告，工人李建荣因伤势过重，于6月3日23时40分抢救无效死亡。
（二）事故现场应急处置情况
工人李建荣坠落地面，头部受伤，在场工人李雪朋立即拨打120急救电话，20分钟左右，救护人员赶到现场将李建荣抬上救护车送粤北二院，因伤情较重转粤北人民医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，事发单位全力配合医疗单位对伤员进行抢救，最后因呼吸循环严重衰竭、创伤性脑疝、脑损伤医治无效于6月3日死亡。接死亡通知后，武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属妥善处理善后事宜，经多方协商，于6月5日清远信义机电安装有限公司与死者家属签订了死亡补偿协议，清远信义机电安装有限公司支付133万元死亡补偿金。目前，死者遗体已经火化，家属情绪稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人在进行塔式起重机套架螺丝安装过程中，安全意识淡薄，在套架上的液压装置无法正常使用的情况下，进行违章指挥和作业是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.管理制度落实不到位。法律规定塔式起重机安装人员，必须经专门的安全作业培训，取得相应资格后方可上岗作业。清远市信义机电安装有限公司对特种作业人员把关不严，聘请的5名安装人员中，只有李雪平1人取得塔式起重机安装拆卸作业资格证。
2.教育培训不到位。清远市信义机电安装有限公司未对作业人员进行安全教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄，作业前未对塔式起重机顶升液压系统进行检查，发现顶升液压系统出现故障时不上报，私自进行违章指挥和作业。
3.协调管理不到位。广东腾越建筑工程有限公司作为发包单位，对承包单位的安全生产统一协调、管理不到位，施工前没有组织对塔式起重机安装人员的资格证进行核查验证。
（三）事故性质
经调查认定，武江区韶关碧桂园太阳城“5.19”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
1.清远市信义机电安装有限公司，承包单位。在进行塔式起重机安装施工前未对作业人员进行安全教育和培训，以确保从业人员熟悉有关的安全规章制度、操作规定和处理措施；未按要求落实特种作业人员必须取得相应资格才能上岗作业的规定，对该起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司给予行政处罚。
2.广东腾越建筑工程有限公司，发包单位。对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，未对承包单位特种作业施工人员的资格证进行验证，对该起事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对该公司给予行政处罚。
（二）事故责任人
1.宋甫义。清远市信义机电安装有限公司法定代表人，安全生产工作全面负责人。公司未组织从业人员进行安全生产教育和培训，未落实特种作业人员必须取得作业资格证的规定。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.余长林。广东腾越建筑工程有限公司韶关地区负责人。公司对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，未对承包单位特种作业施工人员的资格证进行验证。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
3.李雪平。施工现场带班员，现场负责人。对施工人员的教育管理不到位，导致工人违章作业，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）清远市信义机电安装有限公司要深刻吸取此次事故的教训，落实好安全生产主体责任，组织制定好本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；落实好本单位安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程；落实好特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；建立完善各项安全生产管理制度和措施，不断提升抓好本单位安全生产的管理能力。
（二）广东腾越建筑工程有限公司要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时抓好督促整改；加强对承包单位相应资质、备案材料等关键环节的核查验证。
（三）各行业主管部门要充分认识到当前所属行业安全形势的严峻性，按照“管行业必须管安全”和“属地管理”的原则，加强用人单位的安全生产监督检查力度，严厉打击违法行为。住建部门要举一反三，针对频发的建筑类安全生产事故，制定行之有效的监管措施，进一步加大日常监督检查力度，严厉打击违规建设、非法建设和违章指挥作业等行为，坚决遏制同类事故发生。
（四）各乡镇人民政府、街道办事处要按照“属地管理”的原则，加大对辖区各类用人单位的的安全生产监督检查力度，采取坚决有力的措施，抓好辖区的安全生产工作，避免生产安全事故的发生。
