韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司
“3.8”起重伤害事故调查报告
2017年3月8日下午3点40分左右，武江区乳韶路鸿裕花园B区发生一起起重伤害事故，1人在事故中死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府于3月13日成立了以区委常委、常务副区长郑伟平为组长，区监察、区公安、区安监、区住建、区人社、区总工会、区检察院、新华街道办等单位组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程情况
鸿裕花园B区是市政府棚户区改造项目，位于武江区乳韶路（前进建材城对面），总投资1亿元，2015年12月开工建设，工程现已完成一层底板的钢筋铺设浇灌。开发商是韶关市鸿裕房地产开发有限公司，承建单位是广东省第五建筑工程有限公司，工程监理单位是深圳市深龙港建设监理有限公司韶关分公司。工程塔吊作业发包给韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司。
（二）施工单位基本情况
1.广东省第五建筑工程有限公司成立于1951年8月20日，公司注册资本5500万元人民币，注册地址：广东省韶关市工业东路15号，法定代表人林松，公司类型为有限责任公司。广东省第五建筑工程有限公司具有房屋建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级、机电设备安装工程专业承包二级、消防设施工程专业承包二级、建筑装修工程专业承包一级、公路工程施工总承包三级、水利水电工程施工总承包三级等资质。建筑资质证书号码：A1014044020301—121/8，安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字（2014）000101延。
2.韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司成立于2009年10月29日，公司注册资本150万元人民币，注册地址：韶关市武江区工业东路15号五建商住小区B座第四层，法定代表人：郑婉萍，公司类型为有限责任公司，经营范围：建设工程租赁、安装、维修、保养、技术咨询服务。韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司具有起重设备安装工程专业承包二级资质，
二、事故经过
2017年3月8日下午3点40分左右，广东省第五建筑工程有限公司工人胡志城正在鸿裕花园B区一层地板进行扎钢筋作业，当正在进行作业的塔吊将一个1米×1米大小的木盒吊运到工地（用做集水池的内膜），离地面约10米高处，正准备下放时，塔吊刹车失灵，木盒继续下滑，将正在下面工作的胡志城砸倒在地。事故发生后，现场工人马上拨打120急救电话，四一九医院救护人员赶到现场进行抢救，胡志城经抢救无效后死亡。
死者胡志城个人信息（此处属涉密内容）
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三、事故应急救援处置情况（一）事故信息接收报告及响应情况
2017年3月8日18时左右，武江区安监局接到武江区公安局电话告知，在新华街道鸿裕花园B区发生一起事故，武江区安监局立即组织人员前往事发现场了解情况，并通知区住建局。武江区安监局拟制事故快报，分别报至韶关市安监局、武江区委办、武江区政府办等有关部门。同时武江区人社局、总工会及新华街道等部门迅速展开善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
钢筋板轧工胡志城在进行扎钢筋作业时，被上方正在作业的塔吊掉落的木盒砸倒，当时出现意识昏迷。在场工人立即拨打120急救电话。几分钟后，四一九医院急救车赶到，到场医生对胡志城进行了现场急救，最终因抢救无效后死亡。
（三）善后情况
事故发生后，武江区人社局、总工会、新华街道等有关部门积极协调相关方处理善后事宜。经协商，2017年3月15日，广鸿裕花园B区项目部与死者家属达成协议，约定一次性支付人民币120万元给死者家属，该起事故善后工作得到妥善处理。
（四）直接经济损失
韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司“3.8”起重伤害事故共造成直接经济损失125万元人民币。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1.违规作业。韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司在进行塔吊作业时下方同时有工人作业，违反了塔吊作业时，起重臂和重物下方严禁有人停留、工作或通过的安全操作规程。
2.隐患排查整治不到位。韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司作为塔吊的承包方，对塔吊等专业设施设备的检查与维护不到位，导致塔吊作业时刹车突然失灵。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识淡薄。施工作业人员在塔吊运行时，仍然在塔吊下方作业，没有及时撤离到安全距离外，安全意识不足。
2.安全管理不到位。企业安全生产责任落实不到位，现场缺乏有效的监督管理，对可能出现的风险缺乏应有的认识，塔吊运行时仍由工人在下方作业，安全管理工作存在明显漏洞。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司“3.8”起重伤害事故为一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据、以法律为准绳，实事求是、尊重科学的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等相关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：
（一）对事故单位的责任认定及处理意见
韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司：未认真落实企业安全生产主体责任，违反塔吊安全操作规程，对塔吊等专用设施设备管理不到位，隐患排查整治不力，对事故的发生负有主要责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定对韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司给于相应的行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.衷诚宝（韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司项目经理）：未认真履行安全管理职责，对本单位安全生产教育和管理制度的执行监督不力，安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定对衷诚宝给于相应的行政处罚。
2.吴甫学（韶关市第五建筑工程有限公司现场安全管理人员）：未落实安全生产现场管理责任，现场管理混乱，对工人违规作业不及时制止，在施工过程中安全检查工作不力，对该起事故负有现场管理责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定给于吴甫学相应的行政处罚。
3.黄家想（韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司塔吊司机）：安全意识淡薄，违反塔吊安全操作规程，作为塔吊司机，对塔吊等专业设施设备的检查与维护不到位，对该起事故负有责任。建议由武江区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定给于黄家想相应的行政处罚。
4.胡志城（死者）：安全意识不强，塔吊在运行中依然在下方作业，对事故的发生负有一定责任，鉴于其已死亡，故不作责任追究。
（三）监管部门。事故发生后，区住建局有关领导及时赶赴现场，进行现场管控，最大限度减少事故进一步扩大，并积极参与现场应急处置与事故调查工作。3月9日，区住建局组织全区范围内建设施工单位召开预防安全生产隐患排查专题会议，并组织人员对全区建筑行业进行全面安全检查，及时排查安全隐患，杜绝类似事故再次发生。
六、预防措施
该起事故的发生，暴露出部分在建工程项目施工企业还存在安全生产主体责任不落实、安全防范措施不力、施工现场管理不严格、安全教育不扎实等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改措施和建议：
（一）广东省第五建筑工程有限公司应认真总结吸取该起事故教训，开展全面的隐患排查工作。同时，严格落实各级部门、班组、岗位安全生产责任制度，认真执行各项安全生产管理规章制度和作业安全操作规程，规范施工程序，杜绝“三违”现象。
（二）韶关市宝铁建设工程设备租赁有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，确保作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实掌握本岗位必要的安全操作技能。
（三）区住建局要加强对在建施工工地的安全监督检查力度，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，加强安全生产事故隐患的排查整治工作，避免类似的事故再次发生。
（四）新华街道要进一步落实安全生产“属地管理”原则，加强对本辖区行业企业安全生产监督检查，严厉打击各种违法违章行为，推动企业安全生产主体责任落实到位。
