发布日期：2016-11-28 00:00:00
来源：安监局1
韶关市武江区人民政府
韶武府复〔2016〕23号
关于对韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故调查报告的批复
韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故调查组：
《韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故调查报告》已收悉，经区政府研究，现批复如下：
一、同意事故调查组对事故性质、原因的分析；同意事故调查组对有关责任单位、责任人员的责任认定及处理建议；同意事故调查组提出事故防范措施建议。
二、安监部门须按照本批复意见落实责任追究，对有关责任单位和责任人员作出相应的处理，并公布处理结果。
三、监察、安监、公安等部门应对落实责任追究及防范措施情况实行跟踪督查，健全安全生产责任制，强化安全管理，治理各类事故隐患，有效防范安全事故。
此复
附件：韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故调查报告
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韶关市武江区人民政府
2016年9月19日
韶关市拓益矿业有限公司“7·20”
窒息事故调查报告
2016年7月20日13时30分左右，武江区西河镇马屋村韶关市拓益矿业有限公司内发生一起一名工人在选矿机下料口旁作业时，不慎坠入下料口的漏斗中并被下料口的石料掩埋的事故，造成1人窒息死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府7月21日成立由区委常委、常务副区长郑伟平任组长，区安监局局长肖大清、市公安局武江分局副局长姚昌锋、区法制局局长张锦怀、区工商局局长黄海涛、西河镇镇长孙青文任副组长，以及区检察院、安监局、公安局、监察局、人社局、总工会、西河镇等单位人员组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本概况
（一）事故单位：韶关市拓益矿业有限公司
该公司于2014年5月20日注册成立，营业期限：2014年5月20日至2020年12月31日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），现住所：韶关市武江区西河镇马屋村割腾坪，法定代表人：窦玉宏，统一社会信用代码：914402003040276674，注册资本：人民币壹佰零壹万元，经营范围：矿产品加工（稀有、贵重矿产品除外）；销售：矿产品（稀有、贵重矿产品除外）、有色金属（稀有、贵重金属除外）。
（二）事故单位承包情况
韶关市拓益矿业有限公司的法定代表人窦玉宏于2015年12月15日与卓寿年签订《选矿厂承包协议》，将选矿厂内现有的机器及附属设施以承包的方式给卓寿年生产使用，其中选矿厂生产经营管理费用、技术和流程改造所需费用由卓寿年自己负责。
（三）事故单位的经营情况
卓寿年，广东省珠海市人，身份证号：440221195912246239。2016年初卓寿年开始对机械设备进行检修，4月份开始进入初步的调试阶段，7月9日开始试运营生产。该选矿厂计划产量为每天200吨，每月4000吨，主要产品为铜硫矿。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2016年7月20日13时30分左右，卓寿年聘请的工人侯达才，在选矿机下料口旁清理垃圾杂物时，不慎滑落到选矿机下料口的漏斗中，并被下料口的石料掩埋。工厂的其他员工发现情况后，立即停机并召集全厂工人全力进行施救，同时拨打了110和120急救电话，经过工人1个小时左右的施救，最后将侯达才救出，医护人员立即组织抢救，同时派120急救车送往419医院，但因伤势过重，抢救无效死亡。韶关市公安局武江分局刑侦大队对死者进行了尸检鉴定，确认侯达才为因石料掩埋导致呼吸运动障碍所致的窒息死亡。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失87万元。死者：侯达才，男，1970年4月12日出生，住址：广东省韶关市武江区重阳镇万侯村委会侯屋村8号，身份证号码：440221197004125211。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，武江区安监局、人社局、总工会及西河镇等部门协同事故单位积极妥善处理善后事宜。在各方的协同配合下，事故发生单位于2016年7月25日与死者家属签订了赔偿协议，依法依规进行了赔偿，家属情绪稳定。
三、事故发生原因及性质
（一）直接原因
在生产过程中，工人侯达才在没有佩戴安全帽、系安全绳的情况下违规操作、冒险作业，擅自进入选料机下料口清理垃圾杂物，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
卓寿年在生产过程中安全生产责任制不落实：一是安全管理机制不健全，日常安全检查、安全培训制度不落实；二是安全教育培训不到位，只是对员工进行口头说说，没有对员工进行正规的安全教育和培训，导致员工安全意识淡薄；三是监督管理不到位，忽视员工的日常行为的管理，未对员工不戴安全帽，冒险作业等违规行为及时进行制止和纠正，未能及时消除安全隐患；四是隐患整改不落实，多次发现员工安全措施不到位、违规操作的行为，以及存在生产现场安全护栏被拆除等安全隐患，但都未采取及时有效的措施落实整改，消除安全隐患。这是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任单位
1.卓寿年，未落实安全生产主体责任，未按照规定建立健全安全管理机构；未落实日常安全检查、安全培训制度；未及时消除生产安全事故隐患；未对工人进行安全教育和培训；未对工人的冒险行为、违规操作及时进行制止和纠正，导致安全生产事故发生，对事故发生负有责任，以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项及第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由武江区安全生产监督管理局对卓寿年给予行政处罚。
2.韶关市拓益矿业有限公司。该公司未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责；未对承包单位单位的安全生产工作统一协调、管理以及定期进行安全检查，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议由武江区安监局对该公司给予行政处罚。
（二）相关责任人
1.窦玉宏，韶关市拓益矿业有限公司法定代表人。未认真履本单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未按照国家法律法规要求与承包单位签订安全生产管理协议，也未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产统一协调、管理以及定期进行安全检查，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议由武江区安全生产监督管理局给予行政处罚。
2.侯达才，在生产过程中违规操作、冒险作业，安全意识淡薄，导致事故发生，对该事故负有责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。
五、事故防范和整改措施建议
1.韶关市拓益矿业有限公司要建立健全本单位安全生产管理机构，加强安全生产管理；要深刻吸取本次事故的惨痛教训，严格按照有关法律法规要求规范对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
2.卓寿年要落实安全生产教育和培训工作，为从业人员提供符合国家或者行业标准的劳动防护用品和安全防护设备，加大对现场的组织领导和监督检查的力度，及时发现和消除生产安全事故隐患，杜绝违法、违规操作行为，提升从业人员的安全意识和防范能力，从根本上提高企业安全生产管理水平。整改措施到位后，书面逐级申请，经现场勘验合格后方可开工生产。
3.西河镇人民政府要深刻吸取这次事故的教训，明确职责分工，严格落实安全生产属地监管责任，要按照“属地管理”原则，加强对辖区内企业的安全生产监督检查力度，发现安全问题的，应当及时督促整改。整改落实情况于2016年10月30日前书面上报区人民政府。
4.安全生产监督管理部门要按照“管行业必须管安全、管生产必须管安全”的原则和“属地管理”原则，加大对区安委会成员单位的综合监督检查力度，要牢固树立安全发展理念，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不可逾越的红线；要采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，强化工作落实、强化监督检查、强化责任追究，切实搞好安全生产，坚决遏制同类事故发生。
韶关市拓益矿业有限公司“7·20”窒息事故调查组（代章）
2016年9月1日
