韶关市武江区应急管理局接到举报人举报，称2012年12月29日上午9时许，杨受连在韶关旭日国际有限公司从事清洁工作时从厂区B1栋和B2栋之间通道的雨棚坠地受伤，事发送医院住院治疗至今，因伤情严重，杨受连经韶关市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残。举报人要求武江区应急管理局牵头对该事故进行调查处理。
接到举报后，区应急管理局立即向区人民政府汇报，区人民政府接报后高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，于2019年11月26日成立了以分管副区长为组长，市公安局新区分局、区应急管理局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇政府等单位有关人员为成员的“12·29”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院有关人员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅医院和公安机关等相关单位的第一手材料及询问相关人员，查明了事故发生的经过、应急救援情况、人员伤亡情况、直接经济损失以及事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
事故单位：韶关旭日国际有限公司。
韶关旭日国际有限公司（以下简称“韶关旭日公司”）成立于2004年11月4日，法定代表人陈锦铭。该公司注册资本62000万港币，企业地址位于韶关市沐溪工业园（韶关市西郊六公里旭日玩具工业城），统一社会信用代码为91440200768414374A，公司类型为有限责任公司（台港澳法人独资），营业期限至2034年11月04日止。
韶关旭日公司经营范围为生产、加工、销售：塑胶五金电子玩具、服装、手袋、背包、电子电视游戏机、摄录机、家电音响、文具用品、旅行袋、塑胶工模、游乐车、纸箱、鞋类、纸制品、电池、电子产品、塑胶制品、包装制品、医疗器械设备、玩具配件、电子产品、五金产品、一次性使用医用口罩；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事情经过
2012年12月29日，为迎接卫生检查，韶关旭日公司行政部主管何树妹安排约50名员工开展厂区卫生清洁工作，当中包括杨受连。当时的清洁区域包括厂区B5栋、B6栋、B1栋和B2栋之间通道的雨棚。
具体经过如下：
2012年12月29日9时许，何树妹安排雷淑娥、邝武针、韩乙秀、陈新娥、杨受连等人打扫B1栋和B2栋的外置雨棚（以下简称“涉案雨棚”）。涉案雨棚宽6米，长约130米，离地高4.93米，由多块透明有机玻璃拼接在1米×1米承重铁架上组成。因涉案雨棚位于两栋建筑物第二层楼窗户外侧下方，且未设置爬梯，故打扫雨棚卫生，须在二楼楼房的窗户爬出抵达。邝武针当时第一个从二层窗户爬到雨棚顶部，将一个塑料箱放置在窗户下方垫高，当作临时阶梯，便于其他同事爬出抵达雨棚，当杨受连踩箱子下雨棚时，因脚没有踩在承重铁架上，而是直接踩在非承重的有机玻璃上，玻璃破裂，杨受连从高4.93米雨棚坠落到地面，导致头部、手部等部位受伤。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，韶关旭日公司工作人员将相关情况报告公司管理人员，并通知了杨受连配偶梁煜华，同时通知医院救援。2012年12月29日9时30分许，杨 受连被送往粤北第二人民医院进行抢救。因伤势严重，2013年1月2日杨受连被转至粤北人民医院继续治疗。2016年11月17日，经韶关市劳动能力鉴定委员会鉴定，杨受连因工致残被鉴定为一级伤残。目前，杨受连仍在粤北人民医院住院治疗。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成一人重伤。
伤者：杨受连（个人信息，不予公开）
截至2019年12月31日，本起事故已造成直接经济损失149万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
杨受连对高4.93米涉案雨棚进行清洁时，未采取任何防护措施的情况下，直接踩在非承重玻璃面，导致玻璃破裂后，不慎坠落至地面，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.人的不安全行为。韶关旭日公司对安全生产管理不到位。韶关旭日公司没有严格落实安全生产管理制度，员工在进行高处作业时未系挂安全绳、未采取其他任何防止坠落的安全防护措施，仍指挥没有经过专业技术培训、没有取得特种作业操作证的工作人员进行高处作业，是典型的违章作业，违章指挥行为。日常监督、检查不到位，高处作业违规行为未能做到及时纠正和有效制止。
韶关旭日公司对安全教育培训不到位。根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，都称为高处作业。”以及国家安全监管总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》有关高处作业属于特种作业。韶关旭日公司未经专门的安全技术培训并考核合格，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，无证上岗作业。
2.物的不安全状态。韶关旭日公司的涉案雨棚宽6米，长约130米，离地高4.93米，由多块透明有机玻璃拼接在1米×1米承重铁架上组成，涉案雨棚安全防护措施做的不到位，未设置高处坠落危险的警示标志；未对可能达到涉案雨棚的通道进行有效阻隔管理；设计有缺陷，对经常要进行卫生打扫作业的涉案雨棚，未科学计算安全承重负荷，未建设成满足卫生打扫安全作业承重负荷的雨棚。
以上情节均系导致本起事故的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为一般生产安全责任事故。
五、责任事故单位和责任人的处理建议
（一）事故责任单位
韶关旭日公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位；特种作业人员资格审查不严；现场安全管理不到位，未设置高处坠落危险的警示标志，未对可能达到涉案雨棚的通道进行有效阻隔管理，日常监督、检查不到位，高处作业违规行为未能得到及时纠正和有效制止；涉案雨棚设计有缺陷，未建设成满足卫生打扫安全作业承重负荷的雨棚，对本起事故的发生负有主要责任。韶关旭日公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009年8月27日修改至2014年12月1日再修改实施前的版本）第十六条、第二十一条、第三十六条、第三十七条等规定。
事故发生后，韶关旭日公司未依法向发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。直到2019年10月10日，涉案伤者杨受连配偶梁煜华来区应急管理局投诉，本起事故才被区应急管理局发现。故韶关旭日公司行为属瞒报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条等规定。对事故责任单位建议区应急管理局根据《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规进行处理。
（二）事故责任个人
1.杨受连，韶关旭日公司员工。安全意识淡薄，未佩戴符合标准的劳动防护用品，违规冒险作业，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009年8月27日修改至2014年12月1日再修改实施前的版本）第四十九条规定，对事故负有直接责任。
2.何树妹，韶关旭日公司园林部经理。事故发生时担任行政部环卫主管，负责公司环卫工作。在杨受连等作业人员未佩戴符合标准的劳动防护用品，也采取符合要求的安全防护措施，仍违章指挥杨受连等人对涉案雨棚进行清洁违规作业，导致事故发生，对事故负有直接责任。
3.王月丽，韶关旭日公司行政部经理，负责公司宿管、清洁、绿化、车队工作，对本部门的安全生产工作全面负责，检查不到位，未检查发现作业现场杨受连等作业人员未佩戴符合标准的劳动防护用品，也采取符合要求的安全防护措施，未及时排查出生产安全事故隐患；对何树妹违章指挥杨受连等人对涉案雨棚进行清洁违规作业未检查发现，未制止和纠正违章指挥行为，未向陈锦铭安全生产第一责任人提出改进安全生产管理的建议，导致事故发生，对事故负有安全生产管理主要责任。
4、陈锦铭，韶关旭日公司法人代表、总经理对本单位的安全生产工作全面负责，是安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未检查发现作业现场未采取应符合相关要求的安全防护措施，未检查发现杨受连等作业人员未正确穿戴符合相关要求的安全防护用品，未检查发现何树妹违章指挥杨受连等人对涉案雨棚进行清洁违规作业，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009年8月27日修改至2014年12月1日再修改实施前的版本）第十七条等规定，对事故发生负有安全生产管理第一责任。
事故发生后，陈锦铭未依法向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到2019年10月10日，涉案伤者杨受连配偶梁煜华来区应急管理局投诉，本起事故才被区应急管理局发现，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条等规定。
对事故责任个人建议区应急管理局根据《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规进行处理。
六、事故的防范和整改措施建议
（一）韶关旭日国际有限公司要深刻吸取这次事故的教训，牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”，弘扬“生命至上，安全发展”的理念。落实好本单位的安全生产主体责任，督促、检查本单位的安全生产工作，加强日常检查工作，举一反三的全面排查安全生产隐患，尤其对高处作业、有限空间作业等高危作业，及时消除事故隐患；健全本单位安全生产责任制，严格落实国家的法律、法规的要求。目前，正处于新冠肺炎疫情防控期间，韶关旭日国际有限公司作为我区规模最大的劳动密集型企业，要按照各级政府部门的指示，切实做好宣传、防控工作，完善应对突发公共卫生危机的应急预案，做到全面、科学、切实可行，为地方经济建设和就业作出企业应有的贡献。
（二）韶关新区管委会要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，督促本辖区企业落实企业安全生产主体责任，尤其要加强对劳动密集型企业的检查力度，并有针对性的提出整改意见，进一步提高企业的安全生产管理水平，遏制生产安全的事故发生。
（三）西联镇人民政府要按照安全生产“属地管理”的原则，抓好辖区内企业的安全生产监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，加大对劳动密集型的企业的检查力度，本级政府无法解决的要报告上级部门，同时通报到相关单位，及时消除事故隐患。
（四）韶关新区管委会要依法依规协助韶关旭日国际有限公司妥善处理好伤者杨受连的后续事宜，维护社会稳定。
