2020年3月2日15时30分左右，韶关市武江区西联镇新韶榕水泥制品经营部经营者王文艺驾驶一台小型装载机（ZL910-鲁宇）去加工场地干活，18时左右，王文艺驾驶的装载机被发现翻落在新韶榕水泥制品经营部路边的水沟里，王文艺被压在装载机下面，经现场120救护人员检查确认王文艺已经死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于3月6日成立了事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
新韶榕水泥制品经营部。公司类型：个体户；营业执照注册号：440209600018116；经营场所：韶关市武江区西联大道新何屋路段；经营者：王文艺；组织形式：个人经营；注册日期：2008年7月21日；经营范围：加工、销售：水泥制品。新韶榕水泥制品经营部员工2人，疫情防控期间，经营部零星开工作业。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2020年3月2日15时30分左右，新韶榕水泥制品经营部经营者王文艺驾驶一台小型装载机（ZL910-鲁宇）去加工场地干活， 18时左右，王文艺的妻子柯丽君未见王文艺回家，便让其小女儿王淑霞外出看一看，王淑霞走到新韶榕水泥制品经营部旁的路口时，发现有一台装载机翻落在路边水沟里，便立即跑回家告诉柯丽君，柯丽君便叫经营部的工人许文堂下去水沟看王文艺是否压在下面，工人许文堂下到水沟查看，发现王文艺压在装载机下面，由于无法进行施救，王文艺小女儿王淑霞便立即拨打了120和110电话，一会儿，120救护人员和110交警赶到事故现场，120救护人员下到水沟检查，因无法将王文艺从装载机下面抬出来进行施救，便打电话请求消防支援，消防人员赶到现场后立即组织人员将王文艺从装载机下面抬出来，经现场120救护人员检查确认王文艺已经死亡。
经调查，事发当天新韶榕水泥制品经营部没有安排工人施工作业，王文艺的家人及工人均在经营部的房间内收看电视，因事发地点比较偏僻，事发整个过程没有现场目击人员，事发周围没有安装监控摄像，无法查明事故发生的具体时间和整个过程。
（二）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者：王文艺(涉密，不予公开)
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
3月2日18时左右，王文艺被发现压在翻落于水沟的装载机下面后，其小女儿王淑霞便立即拨打了120和110电话，120救护人员和110交警接报后第一时间赶到现场，因无法进行现场施救，到达现场的救护人员拨打了119请求消防救援，消防人员接报后，立即调派车辆和人员赶赴现场进行施救。韶关新区管委会、韶关市公安局新区公安分局、武江区应急管理局、西联镇人民政府人员在接到事故报告后，第一时间派人赶到事故现场进行调查处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
120救护人员和110交警接报后第一时间赶到现场，救护人员下到水沟进行检查，因王文艺被压无法进行现场施救，便拨打119请求消防救援，消防大队调集救援车辆和人员赶赴事故现场，组织人员将王文艺从装载机下面抬出来，经现场120救护人员检查确认王文艺已经死亡。110交警对事故现场进行照相固定，认为该事故不属于交通事故，便移交给韶关市公安局新区分局新城派出所处理，并协助派出所暂扣该车辆。韶关新区管委会、韶关市公安局新区公安分局、武江区应急管理局、西联镇人民政府人员在接到事故报告后，赶到事故现场进行事故调查处置工作。
（三）医疗救治和善后情况
消防救援人员将王文艺从装载机下面抬出来后，120救护人员进行现场检查，发现王文艺已经死亡，救护人员便通知王文艺家属到粤北二院开具死亡医学证明书，联系殡仪馆处理死者遗体。武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极协助死者家属做好善后工作。目前，死者遗体已经火化，死者家属情绪稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
王文艺驾驶装载机操作不当，导致装载机翻落于水沟，装载机翻落过程中因王文艺情况处置不当，导致其本人被装载机压在水沟致死是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.制度不健全。经查，韶榕水泥制品经营部没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度。
2.隐患排查治理不到位。经查，韶榕水泥制品经营部没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，没有建立隐患排查台账如实记录隐患排查情况。
3.安全教育不到位。经查，韶榕水泥制品经营部没有建立安全生产教育和培训档案，没有组织工人进行安全生产教育和培训。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区西联镇新韶榕水泥制品经营部“3·2”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
新韶榕水泥制品经营部，没有建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，没有建立隐患排查台账如实记录隐患排查情况，没有组织工人进行安全生产教育和培训，没有建立安全生产教育和培训档案，对事故的发生负有责任。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其给予行政处罚。鉴于新韶榕水泥制品经营部为个体户，死者为经营者本人王文艺，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
（一）抓好企业安全生产主体责任落实。新韶榕水泥制品经营部要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；落实好从业人员的安全教育和培训，建立安全生产教育和培训档案；健全本单位的生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现消除事故隐患；严格督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程，有效防范化解安全生产事故苗头，避免事故的发生。
（二）抓好场（厂）内专用机动车辆的监管。根据《广东省特种设备安全条例》第六十九条：“建设工程工地用起重机械、场（厂）内专用机动车辆的安装、使用的监督管理，由负责工程工地安全监督管理的主管部门依照本条例和其他有关法律法规实施。”韶关新区管委会相关职能部门要加强对辖区场（厂）内专用机动车辆的监督管理，督促使用单位落实好安装和使用有关制度，避免类似事故的发生。
（三）落实好安全生产属地管理。西联镇要严格落实好安全生产属地管理职责，坚持守土有责、守土尽责。要找准辖区安全生产领域的存在薄弱环节，采取行之有效的监管措施，把辖区的安全生产工作做实做细做好，加大对辖区各行业领域的安全生产检查的力度和频次，严格督促用人单位落实好安全生产主体责任，为打赢当前疫情防控阻击战提供安全稳定的社会环境。
