2021年1月25日10时40分左右，在韶关沐溪工业园沐溪五路韶关市华骏机械有限责任公司厂区内，一名装修工人在施工过程中，从3.1米高的房顶坠落至外墙地面受伤，经送医院抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2021年1月28日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、韶关市公安局新区分局、韶关新区管委会经济促进局、区应急管理局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故工程情况
经调查了解：
2018年3月11日，韶关市华骏机械有限公司与袁云签订了一份《土地租赁合同》，约定韶关市华骏机械有限公司将公司内600平方米的土地出租给袁云，租赁期为22年，租金每年按人民币18000元，从2018年4月1日起至2040年9月30日止等事项。
《土地租赁合同》虽约定标的物为土地使用权，但实际上包括厂房等地上建筑物。双方未在合同当中就地上建筑物作出约定的原因为：合同签订时韶关市华骏机械有限公司向袁云购买了一批机械设备，双方遂口头约定购买机械设备的款项折抵该厂房等建设费用，并按当时同类地段土地使用权租赁市场的价格确定租金数额。
2018年10月份，袁云购置一批机械设备在承租的场地及厂房以自主经营、自负盈亏的方式进行机械零部件生产加工（未办理营业执照），业务订单主要为韶关市华骏机械有限公司提供；聘请工人工资及“五险一金”由韶关市华骏机械有限公司代付、代缴，相应费用由韶关市华骏机械有限公司从应付袁云生产加工费用当中抵扣。
2021年1月份，袁云拟将承租场地办公室的装修工程交付许月明实施，约定工程价格6500元。但许月明没有时间，遂将该工程介绍给潘岐军。
1月21日，许月明陪同潘岐军到袁云办公室协商装修内容及价格等事项，并达成口头协议，约定装修工程由潘岐军承揽，价格为6500元等事项。协商好装修工程后，潘岐军与潘康略、王世光约定三人合伙施工。
1月22日，潘岐军在其他工地施工时，不慎伤到左手大拇指住院，故装修工程由潘康略、王世光二人实施。
因潘康略1月25日要参加朋友的聚会，1月24日晚，潘康略电话约定林天来，让林天来1月25日代其施工。1月25日，林天来、王世光对袁云的办公室进行施工，施工过程中，发生本案事故。
（二）事故相关单位、人员情况
1.韶关市华骏机械有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91440200762922714U，成立日期：2004年5月25日，法定代表人：蓝双城，住所：韶关市武江区沐溪工业园华骏路2号，经营范围：加工、制造：机械轴类、机械配件、液压油缸、活塞杆、刀刃具；电镀：销售：汽车及汽车配件、内燃机配件、民用机械配件、金属材料（贵金属除外）。
2.袁云，男，汉族，其他个人信息不予公开。
3.王世光（死者），男，汉族，其他个人信息不予公开。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2021年1月25日上午，潘康略打电话给许月明，让许月明带他、林天来、王世光到韶关市华骏机械有限公司内装修袁云的办公室。许月明将潘康略、林天来、王世光带到后，随即离开。潘康略因朋友入伙要去龙归喝酒，随后也离开了。林天来、王世光二人按照装修要求，先拆除办公室房顶的瓦片，然后用锤子敲房顶的砖块，将房顶的墙体打低。
10时40分左右，正在拆墙的林天来听到有东西掉落到地上的声音，回头一看发现王世光不见了，便喊了几声“老王”，没见答应，林天来便走过去查看，发现王世光摔到地面上，脑部出血，林天来通知袁云厂里的工人拨打120急救电话。工人彭光霞从加工车间出来查看现场后，立即拨打了120急救电话，并电话告知其老板袁云。袁云赶到事发现场后，又再次拨打了120催促。
10时59分，120救护车到达现场，医务人员对王世光进行现场处理后，送至粤北医院抢救。13时29分，王世光经抢救无效死亡。
通过查看调取的监控视频发现，事故发生当时，王世光正在办公室门口上方敲墙，突然身体失控坠落至地面。
（二）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者：王世光，其他个人信息不予公开。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
事故发生后，工人彭光霞第一时间拨打了120急救电话,120指挥中心接报后，指派粤北二院出车，于10时59分120急救车辆到达事故现。13时53分，110指挥中心接死者家属报警电话，区公安分局高新派出所14时18分赶到事故现场进行现场勘察、取证。西联镇、韶关新区管理委员会工作人员在接到事故报告后，分别派出工作人员到达事故现场调查了解事故情况，督促事故相关人员积极处置善后事宜。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场施工的林天来马上告诉袁云厂里的工人，要求协助拨打120电话，厂里工人彭光霞查看事故现场后，立即拨打的120急救电话，并将事故情况电话告知袁云。袁云到达现场后，又一次拨打120急救电话催促。
10时59分，120救护车到达现场，医务人员对王世光进行现场处理后，送至粤北医院进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
王世光入院后，粤北人民医院予以保持呼吸道通畅、气管插管、多管静脉扩容、深静脉置管、维持血压等处理，予以紧急完善抽血、完善CT提示检查意见，予以紧急请示神经外科、重症医学科、胃肠外科、肝胆外科、胸外科会诊协助诊治，予以呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静推、维持补液、心肺复苏等积极治疗。13时29分，王世光出现无心跳及自主呼吸、大动脉无搏动、瞳孔散在，完善心电图呈一直线，宣布死亡。事故发生后，西联镇政府工作人员联系事故相关人员和死者家属进行协商调解，但未能达成一致意见，只有袁云在调解后，与死者弟弟王世明签订了一份《人民调解协议书》，先垫付人民币50000元处理死者后事。另外，在1月25日，袁云支付给王世明6500元医疗费。对于死者民事赔偿的事情，西联镇建议死者家属通过法律程序对相关人员提起诉讼，死者家属表示同意。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
王世光安全意识淡薄，在高3.1米的墙体上进行施工作业，未按照要求佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品，导致在施工过程中因身体失控坠落地面受伤，送医院抢救无效死亡，经粤北人民医院诊断直接死亡原因为重型颅脑损伤至失血性休克。
（二）间接原因
1.违规作业。装修工人王世光、林天来在高3.1米的墙体上进行施工，属于高空作业，应按照相关规定佩戴使用安全绳、安全帽等劳动防护用品，但二人在施工过程没有严格落实，违规冒险进行作业。
2.安全管理不到位。韶关市华骏机械有限公司与袁云签订的《土地租赁合同》没有约定各自的安全生产管理职责，双方也没有签订专门的安全生产管理协议；事发当天，韶关市华骏机械有限公司没有对进入本厂区内的外来人员进行登记管理，没有对在厂区内装修施工活动进行监管。袁云装修办公室，装修施工前没有与装修人员签订施工合同，也没有签订专门的安全生产管理协议；在当天施工期间没有到施工现场进行安全检查，未能及时发现和制止施工人员未按要求佩戴使用劳动防护用品进行违规作业的行为。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市沐溪工业园沐溪五路“1·25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）韶关市华骏机械有限公司。2018年3月11日，韶关市华骏机械有限公司与袁云签订的《土地租赁合同》中，没有约定各自的安全生产管理职责，双方也没有签订专门的安全生产管理协议。事故发生当天，韶关市华骏机械有限公司没有对进入本厂区内的外来人员进行登记管理，没有对在厂区内装修施工活动进行协调管理，未及时发现和纠正施工人员违规作业行为，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（二）袁云。1月25日，安排装修工人对其办公室进行装修施工，施工前其本人没有与装修施工人员签订施工合同，也没有签订专门的安全生产管理协议。在当天施工期间没有到施工现场对施工人员进行协调管理，未及时检查和督促施工人员落实好安全防护措施，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。同时，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由武江区应急管理局依法移送韶关市公安局新区分局处理。
（三）王世光（死者）。通过对潘岐军、潘康略调查询问，在1月25日装修施工前，潘岐军、潘康略、王世光三人约定合伙承揽袁云的办公室装修工程，但因潘岐军手部受伤住院未能参与施工，故由潘康略、王世光二人进行施工。潘康略因1月25日要去龙归朋友家喝酒，叫林天来代为施工。故潘康略、王世光二人为合伙关系，林天来为潘康略代工，工资按天结算。在事发当天施工过程中，王世光没有按照规定要求佩戴使用安全绳、安全帽进行作业，对事故的发生负有主要责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。鉴于王世光在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。
六、事故防范措施建议
（一）加强协调管理。韶关市华骏机械有限公司要加强外来人员的管理，建立和落实好外来人员管理制度，及时向外来人员明确厂区安全管理要求，并抓好监管；要做好厂区内其他生产经营单位安全生产工作的统筹协调，制定和明确好各自的安全生产管理职责，签订安全生产责任书；建立健全生产安全隐患排查治理制度，定期对厂区进行生产安全检查，督促各企业落实好安全生产主体责任，对发现的安全问题，要及时督促相关单位落实整改；要督促厂区内企业依法开展生产经营活动，坚决纠正未依法办理营业执照进行生产经营的行为。袁云要严格遵守国家的法律法规，在依法取得营业执照的条件下进行生产经营活动，严格落实好安全生产主体责任，落实好安全生产工作的统一协调、管理，加强对外包工程的安全管理，明确好各自的安全管理责任，督促其落实好各项安全防护措施，坚决制止和纠正违规施工、冒险施工的行为，确保安全生产。
（二）加强行业监管。韶关新区管委会行业主管部门要及时抓好事故责任单位和人员存在问题的整改落实。要聚焦本行业领域的高风险性和近期辖区建筑领域事故频发的特点，加强风险研判，按照安全生产“一线三排”工作机制，对辖区建筑施工的重点企业重点场所开展专项检查，尤其是涉及危险性较大分部分项工程的建设项目，督促企业落实好安全管理制度、落实重点部位重点人员的安全防护措施，切实消除风险隐患，坚决遏制事故频发的态势。
（三）抓好属地监管。韶关新区管委会、西联镇人民政府要树牢科学发展、安全发展理念，统筹好发展和安全的关系，切实把安全生产摆在更加突出的位置，严守安全生产红线，按照国家和省、市关于安全生产工作的文件要求，狠抓各项责任落实，确保安全生产监管工作全覆盖、无死角，确保辖区安全生产形势稳定向好。
