2019年10月10日区应急管理局接梁煜华举报：2012年12月29日9时左右，杨受连在韶关旭日国际有限公司清洁厂区B1栋和B2栋之间通道雨棚时坠落至地面受伤，送医院治疗至今。2016年11月17日，杨受连经韶关市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级壹级、生活自理障碍等级壹级。
接到举报后，武江区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，于2019年11月26日依法成立了事故调查组，对事故展开了调查，并于2020年3月23日向武江区人民政府提交了事故调查报告。2020年3月31日，武江区人民政府作出《关于〈韶关旭日国际有限公司“12·29”高处坠落一般事故调查报告〉的批复》（韶武府复〔2020〕10号）。现因韶关市中级人民法院《行政判决书》（（2020）粤02行初116号）撤销韶关市武江区人民政府作出的韶武府复〔2020〕10号《关于〈韶关旭日国际有限公司“12·29”高处坠落一般事故调查报告〉的批复》，限韶关市武江区人民政府重新进行调查处理。经研究，武江区人民政府于2021年3月30日，重新成立以分管副区长为组长，区纪委监委、区应急管理局、韶关新区管委会经济促进局、韶关市公安局新区分局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
韶关旭日国际有限公司，类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；统一社会信用代码：91440200768414374A；住所：韶关市沐溪工业园（韶关市西郊六公里旭日玩具厂工业城）；法定代表人：陈锦铭；成立日期：2004年11月04日；经营范围：生产、加工；塑胶五金电子玩具、服装、手袋、背包、电子电视游戏机、摄录机、家电音响、文具用品、旅行袋、塑胶工模、游乐车、纸箱、鞋类、纸制品、电池、电子产品、塑胶制品、包装制品、医疗器械设备；玩具配件、电子产品、塑胶制品、五金产品的批发及进出口（不涉及国营商贸管理商品，涉及配额、许可管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
经调查了解：2012年12月29日，韶关旭日国际有限公司行政部主管何树妹根据公司的安排组织公司清洁工人对厂区进行全面的卫生清洁工作。9时左右，清洁工人雷淑娥、邝武针、卢四莲、陈新娥、杨受连等人准备清理B1栋和B2栋外置雨棚。该雨棚长约130米，宽约6米，距离地面高4.93米，雨棚承重部分为网状铁架，每个网格大小约1米×1米，铁架上铺设了防雨的透明塑料。因雨棚位于B1栋和B2栋二楼窗户外侧下方，故当天清理该雨棚时，清洁工人采取通过翻越二楼窗户的方式到达雨棚顶。当时，清洁工邝武针第一个到达雨棚顶后，在靠近窗户的位置放置了一个塑料箱，作为临时台阶便于其他清洁工人下到雨棚顶，同时用手扶住箱子加以稳固。清洁工人杨受连翻越窗户，踩在箱子上，再下到雨棚时，因脚部没有踩在雨棚承重的铁架部位，而是踩到塑料网格当中的破损处，导致其从雨棚顶坠落至地面受伤。
（二）事故造成的人员伤亡
事故造成1人重伤，伤者：杨受连，女，其他信息不予公开。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及处置情况
事发后，现场工人第一时间电话告知主管何树妹，何树妹赶到事发现场，立即安排员工拨打120急救电话，同时自己拨打电话将现场情况报告给公司上级领导，并告知杨受连的丈夫。120应急救护指挥中心接报后，指派粤北第二人民医院派出救护人员赶到事发现场，对杨受连进行现场处理后送粤北第二人民医院救治。2013年1月2日10时10分，原西联派出所接到杨受连丈夫梁煜华的报案后，进行了调查，经调查后认为该案不属于治安或者刑事案件。
（二）医疗救治情况
2012年12月29日，杨受连被送粤北第二人民医院后，进行了开颅血肿清除去骨瓣减压术和气管切开术，并予抗感染、脱水等治疗。
2013年1月2日被转送粤北人民医院进一步治疗。2013年1月4日下午在局部麻醉下进行“右侧胸腔闭式引流术”。2013年1月11日在全麻下行“右侧开胸探查+肋骨内固定术”。2013年1月31日、2月21日行“腰椎穿刺术”。2013年2月4日行“头皮裂伤清创缝合术”。2013年3月7日行“右侧锁骨下静脉穿刺术”。2013年3月17日在气管插管+全麻下行“全脑血管造影并双侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”。2014年8月16日因外伤性脑积水行神经内镜下脑室-腹腔分流术。经各种积极治疗、药物治疗、对症治疗，患者病情稳定，2013年7月31日、2014年4月30日、2015年2月11日、2016年1月5日、2017年12月29日、2018年12月20、2020年12月29日分别行阶段结账，结账后办理住院手续继续住院治疗。2020年12月29日出院诊断：头部外伤左侧额颞顶开颅术后，左侧额颞顶颅骨缺损；左侧大脑半球大面积脑软化；外伤性脑积水分流术后；双侧创伤性颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后，右侧第3、4、5、多发肋骨骨折内固定术后；右桡骨下端陈旧骨折；左肱骨内外侧髁、尺骨鹰嘴内侧多发陈旧骨折；左桡骨粗隆陈旧撕脱骨折；右髂骨翼、右耻骨上、下肢陈旧骨折；双侧股骨头、骨盆组成骨质疏松；严重骨质疏松；左侧颈腓骨下段嵌插性骨折；膝关节强直等。患者神志模糊，查体欠合作，可睁眼，不能言语，四肢肌张力高，左侧肢体肌力3级，颈软。左侧额颞顶部手术切口愈合好，脑积水骨窗内容物略膨出，按压枕部分流管泵通畅，呼吸平顺。四肢肢端血运良好。2016年11月17日，杨受连经韶关市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级壹级、生活自理障碍等级壹级。
事故原因及性质
（一）直接原因
韶关旭日国际有限公司未按照规定为高空清理雨棚作业的清洁工人提供安全绳、安全帽等劳动防护用品，导致清洁工人杨受连在清理雨棚作业时，不慎踩到塑料雨棚网格当中破损处，导致从雨棚顶部坠落至地面。
（二）间接原因
1.违章指挥作业。韶关旭日国际有限公司行政主管何树妹知道清洁工人没有经专门的高空作业方面安全作业培训，没有取得高空作业相应资格，却违规安排清洁工人进行高空清理雨棚，且没有为清洁工人提供安全绳、安全帽等劳动防护用品，导致清洁工人进行违章作业、冒险作业。
2.安全意识淡薄。雷淑娥、邝武针、卢四莲、陈新娥、杨受连等清洁工人在进行高空雨棚清理作业时，没有佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品，雨棚周边也没有防护设施，雨棚塑料不能承重且存在破损，存在较大的安全隐患，清洁工人没有向现场安全生产管理人员报告，也没有停止作业，反映清洁工人自我安全防范意识淡薄。
（三）事故性质
经调查认定，韶关旭日国际有限公司“12·29”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
韶关旭日国际有限公司安全生产主体责任落实不到位，违规安排没有经专门的高空安全作业培训，以及未取得高空作业相应资格的清洁工人进行高空清理雨棚作业；未按照规定为清洁工人提供安全绳、安全帽等劳动防护用品，对此次事故的发生负有主要责任。事故发生后，韶关旭日国际有限公司未按照规定及时向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到2019年10月10日，杨受连丈夫梁煜华到区应急管理局投诉。该公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009版）第二十一条、第二十三条、第三十七条的规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的有关规定，建议由区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1.陈锦铭，现任韶关旭日国际有限公司法定代表人，2012年任韶关旭日国际有限公司总经理，公司安全生产工作的主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患；事故发生后，未及时、如实报告生产安全事故，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009版）第十七条第（四）、（六）项的规定，建议由区应急管理局依法对其进行处理。
2.王月丽，韶关旭日国际有限公司行政部经理，负责公司的宿管、清洁、绿化、车队的相关工作，检查安全生产工作不到位，未及时发现和制止清洁工人违规、冒险进行雨棚清理作业的行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《广东省安全生产条例》第八条的规定，建议由区应急管理局依法对其进行处理。
3.何树妹，现任韶关旭日国际有限公司园林部经理，2012年任韶关旭日国际有限公司行政部主管，负责环卫工作，事发当天违规安排没有经专门的高空作业方面安全作业培训，没有取得高空作业相应资格的清洁工人进行高空清理雨棚作为，且未按照规定为清理雨棚的清洁工人提供安全绳、安全帽等劳动防护用品，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《广东省安全生产条例》第八条的规定，建议由区应急管理局依法对其进行处理。
4.杨受连，韶关旭日国际有限公司清洁工人，安全意识淡薄，在公司没有提供安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下清理距离地面高4.93米的雨棚，雨棚周边也没有防护设施，雨棚塑料不能承重且存在破损，存在较大事故隐患的情形下，没有停止作业，也没有向现场安全生产管理人员报告，对事故的发生负有一定的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2009版）第五十一条的规定，鉴于其本人在事故中受重伤，经韶关市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级壹级、生活自理障碍等级壹级，建议不再追究其行政责任。
六、事故防范措施建议
（一）韶关旭日国际有限公司要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立生命至上、安全发展的思想，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，严格落实好企业主体责任，建立健全生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，知悉自身在安全方面的权利和义务。加强高危作业的安全监管，严禁未经专门的安全作业培训，未取得相应资格的人员从事特种作业。要按照规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。坚决杜绝违章指挥、冒险作业的行为，严防类似事故再次发生。
（二）韶关新区管委会要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步加强对辖区企业的安全生产监管，突出重点行业、领域、环节的安全生产监管，督促企业严格落实主体责任，落实好生产安全事故隐患排查治理，及时有效防范化解安全风险。
（三）西联镇人民政府要按照“属地管理”的要求，抓好辖区各个领域的安全生产监督检查，全面开展事故隐患排查治理，及时发现和纠正生产事故隐患，督促用人单位落实好各项安全管理制度和防护措施，从根本上消除事故隐患，坚决遏制各类生产安全事故的发生。
