2021年2月22日9时50分左右，在韶关市武江区新华北路28号香槟小城10幢1层新家乐超市，一女士张燕珍不慎从超市二楼(仓库)坠落一楼地面受伤，送往粤北人民医院救治。于3月10日12时10分，张燕珍在粤北人民医院去世。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2021年3月13日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局、区司法局、区人社局、区总工会、惠民街道办事处等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
武江区新家乐超市,公司类型：个体工商户，统一社会信用代码：92440203MA5154XN3E，注册日期：2017年12月18日，经营者：朱志峰，经营场所：韶关市武江区新华北路28号香槟小城10幢1层03号商铺，组成形式：个人经营，经营范围：批发、零售：预包装食品、烟、日用百货。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
经调查：2020年10月，武江区新家乐超市经营者朱志峰将武江区新家乐超市转让给廖华经营，并在2020年10月20日书面委托廖华办理注销武江区新家乐超市营业执照、清税等事项。2020年12月11日，廖华已经办理武江区新家乐超市的清税证明，现正在办理注销营业执照的相关事项。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
经调查了解：2021年2月22日7时28分左右，武江区新家乐超市员工邓瑞娟（廖华的岳母）打开超市的门正准备营业，这时张燕珍来到武江区新家乐超市见工，超市老板廖华及其妻子因送小孩上学没有在超市。张燕珍到了超市，与超市员工邓瑞娟交流后，便穿上围裙开始在超市里面干活，包括：用袋子装糖、招呼顾客、擦拭整理货架货物、核对送货单、提货物上二楼等。9时51分，张燕珍提着一袋纸巾上超市二楼，9时52分，张燕珍从二楼随一楼天花板坠落至一楼地面。邓瑞娟听到坠落的声音后，立即走到坠落的地方，拿开掉落下来的天花板，发现张燕珍躺在地面上，便喊道“砸到人了”，超市门口卖牛腩的男子肖欢听到喊声，立即走过去，发现地面有血迹，便用手机拨打了120，邓瑞娟让超市收银员姚翠萍电话通知超市老板廖华。10时06分，120救护人员赶到事发现场，检查张燕珍伤情后送粤北人民医院救治。
事故发生后，通过对事故现场进行勘察发现，张燕珍坠落地点上方超市二楼地面有一洞口（长3.5米，宽2.4米），该地面洞口下方为一楼的吊顶天花板，上方没有采取安全措施进行封闭，洞口周围没有用围栏进行围闭，也没有设置安全警示标志，只是用一些杂物和货物摆放在洞口四周，在摆放的货物和杂物之间有一处缺口，缺口旁放着矿泉水和纸巾。经调查了解，武江区新家乐超市经营场所之前为一家酒吧，发生事故的洞口为原来酒吧的楼梯口。
（二）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者：张燕珍，女，汉族，其他个人信息不公开.
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
2月22日9时53分，韶关市120应急救护指挥中心接报后，立即指派粤北人民医院120救护人员赶赴事发现场。10时29分，新华派出所接警后，派出民警于10时50赶到事发现场勘察、调取现场监控视频，并通知区公安分局刑事侦查大队到事发现场进行现场勘验分析。惠民街道办事处接报后，派工作人员赶到武江区新家乐超市了解事故情况。2月22日12时28分，区应急值班室接新华派出所报告后，电话通知惠民街道办事处做好伤者病情的跟进和报告工作。3月10日23时16分，区应急值班室收到惠民街道办事处报告，伤者张燕珍因救治无效在粤北人民医院去世。
（二）事故现场应急处置情况
9时52分，超市员工邓瑞娟听到张燕珍从二楼坠落的声音后，立即走过去拿开掉落的天花板，查看张燕珍的伤情，让收银员姚翠萍通知超市老板。门口卖牛腩的肖欢拨打120，10时06分，120救护人员赶到现场，将张燕珍送粤北人员医院救治。新华派出所、区公安分局刑事侦查大队民警赶到现场，调取现场监控视频，进行现场勘验分析，对事发现场有关人员进行调查询问。
（三）医疗救治和善后情况
2月22日，张燕珍入院后进行了体格检查、胸肺检查、心脏检查、腹部检查和头部、颈部、胸部、腹部CT平扫检查，入院当天进行了开颅手术。3月10日11时40分，张燕珍出现心率减慢、血氧不升、血压不能维持，并逐步出现心跳停止、血氧、血压不能测及，12时10分，血压、血氧未见好转，心率未恢复，心电示波呈一条直线，颈动脉、股动脉不能扪及搏动，宣告临床死亡。3月9日、10日，惠民街道办事处新华北社区居委会组织武江区新家乐超市人员和张燕珍家属调解医疗费相关事宜，因双方意见分歧较大未能就医疗费和民事赔偿事宜达成一致意见。张燕珍家属采取通过法律程序对武江区新家乐超市提起诉讼。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
因武江区新家乐超市没有及时消除二楼洞口的安全隐患，导致张燕珍在二楼放置放纸巾时，不慎从二楼洞口坠落至一楼地面受伤，于3月10日救治无效死亡。经粤北人员医院诊断死亡原因：脑疝；右侧额颞顶枕硬膜下血肿。
（二）间接原因
1.安全意识淡薄。武江区新家乐超市二楼地面洞口长期存在，洞口四周除了放置杂物外，还用于放置部分超市货物，人员会到洞口附近进行货物放置和提取活动。调查中还了解到武江区新家乐超市老板经常带小孩在二楼休息，认为以前没有发生过类似事故，没有意识到地面洞口存在安全风险，以上充分表明武江区新家乐超市安全意识淡薄，未能及时消除事故隐患。
2.安全措施不到位。事故发生前，武江区新家乐超市没有采取行之有效的安全措施对二楼地面洞口进行封闭，也没有用固定牢靠的围栏进行围闭，洞口周围也没有设置明显的安全警示标志，只是在洞口四周摆放一些杂物和货物，没有从根本上消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区新家乐超市“2·22”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
武江区新家乐超市（个体工商户，实际经营者廖华），该超市二楼地面存在一洞口，洞口四周摆放了杂物和货物，武江区新家乐超市没有采取行之有效的安全措施对二楼地面洞口进行封闭或者围闭，没有在洞口处设置明显的安全警示标志，没有从根本上消除洞口存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条的规定。同时，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定以及最高法、最高检《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由武江区应急管理局依法移送韶关市公安局武江分局处理。
六、事故防范措施建议
这起事故造成了人员伤亡，教训十分深刻，为深刻吸取这次事故教训，提出如下防范措施建议：
（一）抓好安全生产主体责任落实。武江区新家乐超市要履行好安全生产主体责任，增强安全意识，落实好生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患；要加强对员工的安全教育培训，提高安全意识，掌握工作所需的安全生产知识，增强事故预防和应急处置的能力。武江区新家乐超市要对二楼地面存在洞口的事故隐患，立即进行整改，彻底消除事故隐患，同时要落实好生产经营场所消防安全的有关规定要求，严禁在生产作业场所、仓库住宿和从事与生产经营无关的活动，严防事故的发生。
（二）加强安全生产监管。惠民街道办事处要针对此次事故，进一步加强辖区商贸生产经营单位的安全生产监管，开展事故隐患大排查，及时发现生产经营单位存在的事故隐患并抓好隐患整改治理，督促生产经营单位严格落实好“一线三排”工作机制，坚决防范有效化解事故隐患，防止类似事故的发生。
