2020年12月21日16时10分左右，在韶关市西联镇沐溪一路，广东联正建设有限公司承包的韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设工程，发生一起一名钢结构施工工人高处坠落死亡的事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2020年12月29日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、韶关市公安局新区分局、新区管委会建设局、区应急管理局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故工程概况
2020年4月2日，韶关市中钢机械设备有限公司与广东联正建设有限公司签订《施工合同》，工程名称：韶关市中钢机械设备有限公司1号厂房扩建部分，2号厂房扩建项目；工程地点：韶关市沐溪工业园韶关市中钢机械设备有限公司厂内；工程规模：8100平方米；工程建设单位：韶关市中钢机械设备有限公司，工程承包单位：广东联正建设有限公司，工程监理单位：广东诚德工程管理有限公司。2020年5月15日，广东联正建设有限公司与阙金生签订了《工程施工合同》，将韶关市中钢机械设备有限公司1号厂房扩建部分，2号厂房扩建项目的钢结构部分安装含吊车，不含门、窗、土建、水电等分包给阙金生。
事故发生后，经对阙金生和广东联正建设有限公司法人阙国锋进行调查询问得知：阙金生没有取得任何建筑企业资质，在工程建设中具体负责聘请工人，组织1号厂房扩建部分、2号厂房扩建项目的钢结构部分施工，建设施工中的生产安全管理工作由广东联正建设有限公司负责。
（二）事故相关单位情况
1.广东联正建设有限公司，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房扩建项目的承包单位。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91440203MA4X7QLJ29，成立日期：2017年10月17日，法定代表人：阙国锋，住所：韶关市武江区武江科技工业园内韶关光华机电五金商贸城B3幢206号商铺三楼，经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、消防设施工程、建筑装饰装修工程、地基与基础工程、机电安装工程、建筑幕墙工程、管道设施工程、环保工程；房屋建筑工程设计；建筑劳务分包；信息咨询（不含金融、证券、期货、保险咨询）；物业租赁。建筑业企业资质证书编号：D344209363，资质等级：钢结构工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期：至2023年5月14日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2018]063836，许可范围：建筑施工，有效期：2018年10月17日至2021年10月17日。
2.广东诚德工程管理有限公司，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房扩建项目的监理单位。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：914401133314984213，成立日期：2015年4月10日,法定代表人：诸建斌，住所：广州市番禺区市桥街平康路266号，经营范围：专业技术服务业。资质证书编号：E244062146-4/1，有效期：至2024年1月11日，业务范围：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2020年12月21日，阙金生安排蓝德、周社林、黄福三等工人在韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房进行钢结构房顶钢梁的吊装施工，蓝德、周社林分别负责钢梁A轴、B轴的安装加固，黄福三负责协助吊车起吊钢梁和配合蓝德、周社林调整钢柱。首先吊车司机用吊机平台将蓝德和周社林吊到A、B轴钢柱顶端，黄福三负责绑好钢梁，然后吊车司机将绑好的钢梁吊到屋顶，蓝德和周社林将钢梁调整到适合的位置后，安装并加固钢梁螺丝。钢梁AB轴的跨度21米，A轴高度14.2米，B轴高度16.386米。16时10分左右，蓝德、周社林正在安装3号钢梁，黄福三正在调整A轴钢柱配合蓝德安装，突然，听到有东西掉到地面的声音，黄福三回头一看，发现周社林趴在地面，便立即停止手中的工作，拨打了120急救电话，并电话告知阙金生。过了20分钟左右，120救护车赶到现场，医务人员现场检查发现周社林已经死亡。
事故发生后，通过询问现场工人蓝德、黄福三得知，蓝德、周社林在进行钢梁安装加固作业中，经常会通过钢梁爬到对方协同进行加固作业，爬行过程中没有固定安全绳。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失130万元，死者：周社林，男，瑶族(其他信息不便公开)。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
2020年12月21日16时10分左右，现场施工工人黄福三发现周社林坠落后，立即拨打了120急救电话，并通知了阙金生。约20分钟后，120救护车赶到现场，医务人员对周社林进行检查发现其已经死亡。18时47分，工人黄福三拨打110电话报警，韶关市公安局新区分局接警后，立即派出民警赶到事发现场调查取证。19时50分，武江区应急管理局接西联镇电话报告后，立即派工作人员赶到事故现场调查了解事故情况。韶关新区管委会、西联镇在接到事故报告后，有关领导和工作人员也赶到事故现场调查了解事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人黄福三电话告知阙金生，阙金生赶到现场后，立即让现场工人停止作业。120救护人员赶到现场对周社林进行现场检查，发现其已经死亡。韶关市公安局新区分局民警赶到事故现场进行现场勘验、调查询问和尸表检验。韶关新区管委会、西联镇、武江区应急管理工作人员对事故情况进行调查了解，督促相关单位及时妥善处理好事故善后工作。
（三）医疗救治和善后情况
120急救人员赶到事故现场后，对周社林进行现场检查，发现其已经死亡。事故发生后，韶关新区管委会、西联镇人民政府积极协调处理事故善后工作，组织广东联正建设有限公司和死者家属进行沟通协商，于2020年12月25日，双方达成一致意见，签订了死亡补偿协议书。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人周社林安全意识淡薄，在安全绳没有固定的情况下，违规通过施工钢梁爬行时，不慎坠落至地面死亡。经韶关市公安局新区分局高新派出所调查和现场勘查、刑侦大队尸表检查，推测死者周社林符合高坠致颅脑损伤死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。工人在入场施工作业前，广东联正建设有限公司没有按照规定组织工人进行安全教育和培训，以保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能。
2.管理制度落实不到位。韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目为钢结构工程，属于危险性较大的分部分项工程。施工期间，广东联正建设有限公司项目经理未落实现场带班，专职安全员未落实现场旁站，施工现场危险区域没有设置安全警示标志。广东诚德工程管理有限公司项目总监理工程师或者其委托的专业监理工程师没有落实施工现场旁站监理。
3.安全监管不到位。施工现场采取吊车吊运施工人员，高空安装钢梁的工人蓝德、周社林在没有安全防护措施的情况下，违规通过钢梁爬行。上述行为，施工单位专职安全员、监理单位监理员和专业监理工程师在巡查中都有发现，但没有及时进行制止和纠正。监理单位也没有对高空作业工人蓝德、周社林持证上岗情况进行审核。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市中钢机械设备有限公司“12·21”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1.广东联正建设有限公司，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目的承包单位。该公司没有按照规定对工人进行安全生产教育和培训，没有在危险区域设置安全警示标志，没有按照规定落实特种作业人员持证上岗作业，施工期间公司项目经理未落实现场带班、专职安全员未落实现场旁站，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十二条的规定，以及《住房城乡建设部办公厅关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》（建办质[2017]39号）有关规定，建议由武江区应急管理局依法给予行政处罚。
2.广东诚德工程管理有限公司，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目的监理单位。该公司在实施监理过程中，对施工现场采取吊车吊运施工人员的行为，以及高空安装钢梁的工人蓝德、周社林在没有落实好安全防护措施的情况下，违规通过钢梁爬行的行为没有进行及时的制止和纠正。施工期间，公司项目总监理工程师或其委托的专业监理工程师未落实危险性较大工程旁站监理，对事故的发生负有监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，以及《住房城乡建设部办公厅关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》（建办质[2017]39号）有关规定，建议由韶关新区管理委员会报韶关市住管局依法处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.阙国锋，广东联正建设有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，没有严格落实好本单位的安全生产教育和培训，在检查本单位的安全生产工作中，未及时消除发现的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2.阙金生，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目钢结构部分安装承包人，施工现场管理人员。对施工现场违规使用吊车吊运施工人员，以及施工人员安全绳没有固定的情况下，违规爬行钢梁的行为，没有立即进行制止，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
3.李超，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目专职安全员。在落实施工现场安全生产监督检查中，对施工现场违规使用吊车吊运施工人员，以及施工人员违规通过钢梁爬行的行为没有立即进行制止，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
4.张昶峰，韶关市中钢机械设备有限公司2号厂房建设项目专业监理工程师。在实施监理过程中，对发现的安全事故隐患，没有及时要求施工单位整改，没有按照规定落实危险性较大的分部分项工程旁站监理，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，以及《住房城乡建设部办公厅关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》（建办质[2017]39号）有关规定，建议由韶关新区管理委员会报韶关市住管局依法处理。
5.周社林，现场施工人员。安全意识淡薄，在安全绳没有固定的情况下，违规通过施工钢梁爬行，对事故的发生负有直接责任。鉴于周社林在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，为深刻吸取这次事故教训，防止同类事故再次发生，提出如下防范措施建议：
（一）广东联正建设有限公司要牢固树立安全发生思想，坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹思想和侥幸心理，严格落实安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国建筑法》的有关规定进行建筑工程分发包；建立健全安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；加强和规范危险性较大的分部分项工程的安全管控，严格落实各级带班检查和专职安全员现场专项巡查，规范现场管理，加强施工人员管控，杜绝违规作业、冒险作业行为,严防事故的再次发生。
（二）广东诚德工程管理有限公司要按照《建设工程监理规范》的有关要求规范监理行为，督促各级监理人员严格履行自身职责；要严格按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《住房城乡建设部办公厅关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》（建办质[2017]39号）的相关要求，落实危险性较大的分部分项工程施工专项巡视检查和旁站监理；加强对施工单位施工情况的监督检查，发现问题及时处置，坚决遏制一切事故苗头。
（三）韶关新区管理委员会建设局、西联镇人民政府要重点加强对广东联正建设有限公司、广东诚德工程管理有限公司的安全生产监管，落实好防范措施整改的闭环管理。同时要加强辖区其他建筑施工的安全监管，督促建筑施工企业落实好各项安全生产管理制度和安全防护措施，重点突出对危险性较大的分部分项工程的管理，严格落实好日常带班、巡查、旁站等制度，严格落实好临边、洞口和劳动者个人的安全防护，严把施工安全关，严防类似事故的发生。
