2021年12月16日，区应急管理局接举报人龚香英举报：2021年6月29日，其丈夫何明亮在韶关市武江区广前路与阳山路交叉口处的机动车驾驶员培训教练场突发意外死亡，粤北人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》推断死亡原因为猝死。因对死亡原因有异议，死者何明亮的妻子龚香英于2021年8月4日委托广东祥正司法鉴定所对死亡原因进行鉴定，8月25日，该鉴定所出具《法医病理司法鉴定意见书》鉴定意见为：死者何明亮系电动推拉门漏电致电击死亡。后经广东省韶关市武江区公安司法鉴定中心对何明亮死因再次鉴定，于2021年12月10日出具《鉴定书》鉴定意见为：死者何明亮符合电击死亡。
接举报后，区应急管理局对相关情况进行了初步调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2022年2月23日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、韶关市公安局武江分局、区应急管理局、区司法局、区住建局、区市场监督管理局、区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位
韶关市津安交通拯救服务有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91440200303871559D；成立日期：2014年04月15日；法定代表人：欧金华；住所：韶关市武江区科技工业园第十三号地上房屋（广东广前阀门有限公司对面）；经营范围：提供交通拯救、道路清障、停车保管服务；自有物业租赁；提供机动车驾驶员培训教练场租赁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故发生场地情况
经调查：事故发生地点为原韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司津安辅助训练场（以下简称津安辅助训练场），2018年8月8日，韶关市津安交通拯救服务有限公司与韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司签订了《场地租赁合同》，韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司租赁该津安辅助训练场作为机动车辅助性训练场地使用。但因该津安辅助训练场没有被韶关市交通运输局批准作为辅助性训练场，2020年11月12日，韶关市津安交通拯救服务有限公司与韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司签订了《租赁合同终止协议》，韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司于2020年11月30日前撤出训练场地。在韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司撤出津安辅助训练场后，韶关市津安交通拯救服务有限公司为了盘活该场地，2021年1月份开始将津安辅助训练场提供给机动车驾驶教练员培训学员用，按照每台车每月600元收取场地使用费。至2021年6月29日事故发生，该津安辅助训练场未取得韶关市交通运输局批准作为机动车驾驶员培训教练场。
（三）事故相关人员
1.王影堂，男，汉族，1969年9月27日出生，（其他个人信息，不予公开）。是韶关市津安交通拯救服务有限公司实际负责经营管理的主要负责人。
2.凌烈华，男，汉族，1972年11月25日出生，（其他个人信息，不予公开）。是机动车驾驶教练员，死者何明亮的雇主。
3.何明亮，男，汉族，1979年2月10日出生，（其他个人信息，不予公开）。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
经调查：2021年6月29日12时许，一名路人发现训练场门口地面躺着一个人，遂到对面广前水电设备有限公司保安室，告诉正在值班的苏志明。苏志明前往查看，发现躺在地上的人已无反应，遂拨打110报警。民警赶到现场后对事故现场进行勘查取证，现场情况为死者何明亮仰躺在津安辅助训练场电动推拉门旁边，电动推拉门呈关闭状态，旁边停放着一辆呈启动状态的摩托车。现场民警通知了120急救指挥中心，12时24分，粤北人民医院救护人员赶到现场进行抢救，发现何明亮已经死亡。粤北人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》推断死亡原因为猝死。
死者何明亮妻子龚香英对死亡原因有异议，遂于2021年8月4日委托广东祥正司法鉴定进行死因鉴定。2021年8月25日，广东祥正司法鉴定所出具《法医病理司法鉴定意见书》（粤祥正〔2021〕病鉴字第157号），鉴定意见：死者何明亮系电动推拉门漏电致电击死亡。2021年8月29日，死者何明亮妻子龚香英找死者何明亮的雇主凌烈华协商赔偿事宜，雇主凌烈华以粤北人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》中死亡原因与广东祥正司法鉴定所出具《法医病理司法鉴定意见书》中的鉴定意见存在较大差异，不予认可。因此，死者何明亮妻子龚香英向韶关市公安局申请再次进行死因鉴定。2021年12月10日，广东省韶关市武江区公安司法鉴定中心鉴定出具《鉴定书》（韶武公（司）鉴（尸）字〔2021〕2号），鉴定意见：死者何明亮符合电击死亡。
根据广东祥正司法鉴定所提供的《回函》（粤祥正〔2022〕函字14号）得知，在事故发生后，韶关市津安交通拯救服务有限公司对电动推拉门的电源线进行更换，并且经广东祥正司法鉴定所检查发现原电源线存在破损和金属裸露的情况。
2020年10月中旬开始，机动车驾驶教练员凌烈华聘请死者何明亮协助其培训学员。因凌烈华为韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司教练员，在2020年11月韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司终止租赁津安辅助训练场后，教练员凌烈华还一直在津安辅助训练场培训学员。2020年11月底，死者何明亮因上班路途太远，向凌烈华提出希望能住在训练场后，凌烈华让何明亮与场地管理人黄运球协商，黄运球同意死者何明亮搬到津安辅助训练场门卫室居住，并将相关的房间钥匙、门卫室钥匙和大门遥控交给何明亮，让其协助津安辅助训练场看管大门，负责电动推拉门的开关。
（二）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者：何明亮，男，汉族，1979年2月10日出生，（其他个人信息，不予公开）。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告和处置情况
2021年6月29日12时左右，保安苏志明到事故现场发现何明亮没有反应后，第一时间拨打了110报警，110指挥中心接报后，派出原韶关市公安局新区分局民警赶赴现场，民警到事故现场后对现场进行勘查取证，并通知120急救指挥中心。12时24分，粤北人民医院救护人员赶到现场对何明亮进行抢救，发现其已经死亡。
（二）医疗救治和善后情况
粤北人民医院救护人员现场抢救时发现何明亮已经死亡，出具《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为猝死。事故发生后，死者家属找到雇主凌烈华协商死亡赔偿事宜，因赔偿金额问题双方没有达成一致意见。后经司法鉴定死者何明亮为电击死亡后，西联镇人民政府于2021年10月15日组织雇主凌烈华、韶关市津安交通拯救服务有限公司人员、死者家属在西联派出所协商死亡赔偿事宜，因赔偿金额和责任区分问题没有达成一致意见。目前，死者家属就死者何明亮的死亡赔偿问题已经通过法律途径对相关人员提起民事诉讼。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
电动推拉门漏电是造成何明亮触电死亡的直接原因。
（二）间接原因
1.设备设施维护保养不到位。韶关市津安交通拯救服务有限公司对电动推拉门维护保养不到位，未能确保电动推拉门保持正常运行和良好的安全防护性能。
2.隐患排查治理不到位。韶关市津安交通拯救服务有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查发现并消除电动推拉门存在的事故隐患。
3.违规从事机动车驾驶员培训教练场经营。韶关市道通机动车驾驶员训练有限公司终止租赁津安辅助训练场后，韶关市津安交通拯救服务有限公司在未经韶关市交通运输局备案批准的情况下，违规将津安辅助训练提供给机动车驾驶教练员作为培训教练场。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市津安交通拯救服务有限公司“6·29”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对责任者的处理建议
（一）韶关市津安交通拯救服务有限公司，在未经韶关市交通运输局备案批准的情况下，违规从事机动车驾驶员培训教练场经营；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查发现并消除训练场电动推拉门存在的事故隐患；对训练场电动推拉门维护保养不到位，未能使电动推拉门保持良好的安全防护性能，导致电动推拉门漏电。其行为违反了《交通运输部关于做好机动车驾驶员培训经营备案有关工作的通知》的明确备案要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十八条第一款以及《广东省安全生产条例》第二十八条第一项的规定，对事故的发生负有责任，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。
（二）王影堂，韶关市津安交通拯救服务有限公司实际负责经营管理的主要负责人，未督促本单位落实好生产安全事故隐患排查治理，未及时发现和消除电动推拉门存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定给予行政处罚。
（三）何明亮，津安辅助训练场的辅助教员及大门看守。安全意识淡薄，未对电动推拉门进行检修维护，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第五十四条的规定，鉴于何明亮在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。
六、事故防范措施建议
这起事故造成了人员伤亡，教训十分深刻，韶关市津安交通拯救服务有限公司要深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，全面做好安全生产各项工作，防止事故再次发生。
（一）韶关市津安交通拯救服务有限公司要严格按照《交通运输部关于做好机动车驾驶员培训经营备案有关工作的通知》要求，在具备《机动车驾驶员培训管理规定》中规定的机动车驾驶员培训教练场经营的相关培训业务条件下，到韶关市交通运输局进行备案，在经韶关市交通运输局批准后开展机动车驾驶员培训教练场经营活动，坚决杜绝未经韶关市交通运输局批准从事经营活动的事情再次发生。
（二）韶关市津安交通拯救服务有限公司要建立健全并落实好生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，切实把事故苗头和安全隐患消灭在萌芽状态，有效防范和化解安全风险，防止事故的发生。
（三）韶关市津安交通拯救服务有限公司要对生产经营场所内的设备设施进行经常性的维护、保养，定期检测、检修，保证设备设施的正常运转和良好的安全防护性能。
