2022年9月6日10时30分，在武江区西联镇沐溪大道G323号亚琦国际商贸城工地发生一起亡人事故，工人丁景在亚琦国际商贸城工地2-4栋一楼圈梁的底梁作业时，从梁底上摔下来致死，经区分局刑事技术人员到现场勘察，已排除他杀，确认死者符合高坠死亡体征。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2022年9月10日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、韶关市公安局武江分局、区应急管理局、区司法局、区住建局、区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请市住建管理局、区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故工程情况
2022年7月19日，韶关市住房和城乡建设管理局向广东佳和实业有限公司发放了《建筑工程施工许可证》，证件编号：440201202207190101，建设单位为广东佳和实业有限公司，工程名称：中国韶关亚琦国际商贸城项目（一期）（1-3#商业至1-9#商业，2-3#商业至2-14#商业），建设地址：韶关市沐溪工业园MX0203A-23、MA0203A-24号地块，建设规模为38324.22平方米，合同工期为2022年6月5日至2024年6月4日，施工单位为广东韶州建筑工程有限公司，项目负责人为邓双春。
（二）事故相关单位情况
1.广东韶州建筑工程有限公司，广东佳和实业有限公司的中国韶关亚琦国际商贸城项目的施工单位。公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：9144028205069678XN，成立日期：2012年07月25日，法定代表人：林育楷，住所：南雄市市政府后门二层楼房壹栋（仅作办公场所使用），经营范围：建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，钢结构工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，环保工程专业承包，城市园林绿化工程，造林绿化工程施工，建筑幕墙工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，消防设施施工程专业承包，地质灾害治理工程施工，施工劳务不分等级，公路交通工程安全设施安，安防监控系统，计算机网络的设计、安装、维护，机电工程；土石方工程；房地产开发，销售；建筑材料、五金机电（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D244306417，资质等级：建筑工程施工总承包二级，有效期：至2024年10月26日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2019]061786延，许可范围：建筑施工，有效期：2019年11月04日至2022年11月04日。
2.监理单位：江西大京九工程管理有限公司，广东佳和实业有限公司的中国韶关亚琦国际商贸城项目的监理单位。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9136070077882350X4，成立日期：2001年11月20日,法定代表人：朱晓金，住所：江西省赣州市章贡区客家大道11号，经营范围：各类建设项目的工程造价咨询，工程招标代理，工程监理；政府采购招标代理服务：房屋建筑工程、土石方工程、水利水电工程（涉及许可项目凭有效许可证经营）、建筑装修、装饰工程、机电安装工程（除特种设备）、地基与基础建设工程、建筑幕墙工程、建筑智能化工程、市政公用工程、公路桥梁工程、消防设施工程、矿山工程（不含自营采矿业务），园林绿化工程、城市亮化工程、地质灾害治理工程、环保工程施工：建筑劳务分包：工程机械租赁；物业管理；国内各类广告制作、设计、发布。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书编号：E136000206，有效期：至2025年12月4日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（三）事故相关人员
1.林育楷，男，汉族，1993年8月7日出生，公民身份证号码(不予公开)：户籍地址：(不予公开)，是广东韶州建筑工程有限公司的法定代表人。
2.邓双春，女，汉族，1978年09月22日出生，公民身份证号码：(不予公开)，户籍地址：(不予公开)，广东韶州建筑工程有限公司的项目负责人。
3.林柳钦，男，汉族，1984年03月09日出生，公民身份证号码：4(不予公开，户籍地址：(不予公开)，广东韶州建筑工程有限公司的专职安全员。
4.易建明，男，汉族，1975年09月25日出生，公民身份证号码：(不予公开)，户籍地址：(不予公开)，广东韶州建筑工程有限公司的木工班负责人。
5.钟声跃，男，汉族，1969年10月19日出生，公民身份证号码：(不予公开)，户籍地址：(不予公开)，江西大京九工程管理有限公司的总监理工程师。
6.丁景，男，汉族，1966年10月29日出生，公民身份证号码：(不予公开)，户籍地址：(不予公开)，是广东韶州建筑工程有限公司木工班组的一名工人。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
9月6日上午10时左右，在武江区西联镇沐溪大道G323号亚琦国际商贸城工地，该工地的承建商为广东韶州建筑工程有限公司，该工地木工班的工人丁景在亚琦国际商贸城工地2-4栋的一楼进行作业的过程中，不慎从一楼圈梁的底梁上摔下来，现场人员尹雪彪拨打了110报警。10时32分，120医务人员赶到现场，对丁景进行检查，发现其已经死亡。韶关市公安局武江分局西联派出所和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队接警后，迅速赶到现场进行勘察，调查询问相关人员。
经韶关市公安局武江分局西联派出所调查询问和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队现场勘察及尸表检验分析，认为丁景排除他杀，确认死者符合高坠死亡体征。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。
死者：丁景，男，汉族，1966年10月29日出生，户籍地址：(不予公开)，公民身份号码：(不予公开)
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
现场木工班的工头尹雪彪发现丁景在2-4栋受伤倒地，立即告诉木工班的负责人易建明和现场管理人员曹飞，随后拨打了120急救电话，及拨打110报警。120、110指挥中心接到事故报告后，立即派出人员赶赴事故现场。武江区应急管理局、西联镇人民政府在接到事故报告后，迅速派出人员赶到现场处理和调查事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
韶关市公安局武江分局西联派出所和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队到达现场后，设置警戒线控制现场，开展调查询问，进行现场勘察。120救护人员赶到现场后，立即对伤者丁景进行救治。西联镇人民政府、武江区应急管理局工作人员到达现场后，组织开展事故调查，并督促相关人员通知丁景家属，积极妥善处理善后事宜。
（三）医疗救治和善后情况
120救护人员赶到事故现场，对丁景进行救治，发现其已经死亡。事故发生后，西联镇人民政府积极组织施工单位广东韶州建筑工程有限公司与死者家属协调处理事故善后事宜，经协商，于9月8日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，当日广东韶州建筑工程有限公司向死者家属支付了全部补偿金。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人丁景安全意识淡薄，在安全绳没有固定的情况下，违规在一楼的作业架上作业时，不慎坠落至地面死亡。经韶关市公安局武江分局西联派出所调查和现场勘查、刑侦大队尸表检查，推测死者丁景符合高坠致颅脑损伤死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。工人在入场施工作业前，广东韶州建筑工程有限公司没有按照规定组织工人进行安全教育和培训，以保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能。
2.管理制度落实不到位。广东韶州建筑工程有限公司施工的中国韶关亚琦国际商贸城项目，其中项目施工过程中部分内容属于危险性较大的分部分项工程。施工期间，广东韶州建筑工程有限公司项目经理未落实现场带班，专职安全员未落实现场旁站，施工现场危险区域没有设置安全警示标志。江西大京九工程管理有限公司总监理工程师或者其委托的专业监理工程师没有落实施工现场旁站监理。
3.安全监管不到位。施工现场丁景进行木工作业时，在没有佩戴安全绳的情况下，违规在工具架上施工。上述行为，施工单位专职安全员、监理单位监理员和专业监理工程师在巡查中虽有发现，但没有及时进行制止和纠正。监理单位也没有对高空作业工人丁景持证上岗情况进行审核。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区西联镇亚琦国际商贸城建筑工地“9·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1.广东韶州建筑工程有限公司，广东佳和实业有限公司的中国韶关亚琦国际商贸城项目的施工单位。该公司没有按照规定对工人进行安全生产教育和培训，施工期间公司项目经理未落实现场带班、专职安全员未落实现场旁站，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予行政处罚。
2.江西大京九工程管理有限公司，广东佳和实业有限公司的中国韶关亚琦国际商贸城项目的监理单位。经初步调查，该公司在危险性较大分部分项工程实施监理过程中，存在未对危险性较大分部分项工程施工实施专项巡视检查、未对危险性较大分部分项工程（高支模）验收、现场监理旁站记录未落实每日更新、未对模板方案进行审批等问题，对事故的发生负有监理责任，涉嫌违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八、二十一、二十四条等相关规定，建议由韶关市住房和城乡建设管理局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关规定进一步核实并查处。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.林育楷，广东韶州建筑工程有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，没有严格落实好本单位的安全生产教育和培训，在检查本单位的安全生产工作中，未及时消除发现的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条给予行政处罚。
2.邓双春，广东韶州建筑工程有限公司的项目负责人。在落实施工现场安全生产管理监督中，对施工现场未佩戴安全防护措施的施工人员，以及施工人员违规高空作业的行为没有立即进行制止，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。
3.林柳钦，广东韶州建筑工程有限公司的专职安全员。在落实施工现场安全生产监督检查中，对施工现场未佩戴安全防护措施的施工人员，以及对施工人员违规高空作业的行为没有立即进行制止，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。
4.易建明，广东韶州建筑工程有限公司的木工班负责人。在落实施工现场安全生产管理监督中，对施工现场未佩戴安全防护措施的施工人员，以及施工人员违规高空作业的行为没有立即进行制止，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。
5.钟声跃，江西大京九工程管理有限公司的总监理工程师。存在未对危险性较大分部分项工程施工实施实施专项巡视检查、未对施工现场高支模参与危险性较大分部分项工程验收、现场监理旁站记录未落实每日更新、未对模板方案进行审批等问题，对事故的发生负有监理责任，涉嫌违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八、二十一、二十四条等相关规定，建议由韶关市住房和城乡建设管理局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关规定进一步核实并查处。
6.丁景，现场施工人员。安全意识淡薄，在安全绳没有固定的情况下，违规在高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于丁景在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，为深刻吸取这次事故教训，防止同类事故再次发生，提出如下防范措施建议：
（一）广东韶州建筑工程有限公司要牢固树立安全发生思想，坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹思想和侥幸心理，严格落实安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国建筑法》的有关规定进行建筑工程施工；建立健全安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；加强和规范危险性较大的分部分项工程的安全管控，严格落实各级带班检查和专职安全员现场专项巡查，规范现场管理，加强施工人员管控，杜绝违规作业、冒险作业行为,严防事故的再次发生。
（二）江西大京九工程管理有限公司要按照《建设工程监理规范》的有关要求规范监理行为，督促各级监理人员严格履行自身职责；要严格按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《住房城乡建设部办公厅关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》（建办质[2017]39号）的相关要求，落实危险性较大的分部分项工程施工专项巡视检查和旁站监理；加强对施工单位施工情况的监督检查，发现问题及时处置，坚决遏制一切事故苗头。
（三）韶关市住房和城乡建设管理局要重点加强对广东韶州建筑工程有限公司、江西大京九工程管理有限公司的安全生产监管，落实好防范措施整改的闭环管理。同时要加强辖区其他建筑施工的安全监管，督促建设各方责任主体落实好各项安全生产管理制度和安全防护措施，重点突出对危险性较大的分部分项工程的管理，严格落实好日常带班、巡查、旁站等制度，严格落实好临边、洞口和劳动者个人的安全防护，严把施工安全关，严防类似事故的发生。
