2019年9月12日7时20分左右，韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号村民自建房在进行屋顶搭建铁棚施工，一名工人爬上脚手架进行施工作业时，因脚手架发生倾倒不慎坠落至地面，抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于9月23日成立了以分管副区长为组长，区监察委、市公安局武江分局、区应急管理局、区司法局、区住建局、区人社局、区总工会、西联镇等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生相关单位情况
刘汉提，男，汉族，1987年5月23日出生，住址：（不予公开）；身份证号码：（不予公开）。
温嘉闰，男，汉族，1988年8月17日出生，住址：（不予公开），身份证号码：（不予公开）。
钟建雄，男，汉族，1977年11月25日出生，住址：（不予公开），身份证号码：（不予公开）。
张三胜，男，汉族，1978年10月1日出生，住址：（不予公开），身份证号码：（不予公开）。
徐富奇（死者），男，1988年2月19日出生，住址：（不予公开），身份证号码：（不予公开）。
（二）工程情况
韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号屋主刘新旺，口头将在自家屋顶搭建一层约5米高的铁棚的工程承包给同村刘汉提，承包方式：包工包料，每平方米85元。2019年9月9日，刘汉提联系以前给自家搭建过铁棚的温嘉闰，口头将工程分包给温嘉闰，分包方式：包工不包料，每平方米30元。温嘉闰因自己受了伤，做不了，便口头以每平方米25元的价格将工程转包给钟建雄。钟建雄接到该工程后，叫上张三胜一起干，9月10日开始施工，9月11日已经完成铁棚的主架搭建，9月12日计划进行铁棚的铁皮铺设。9月11日晚，徐富奇发微信给张三胜，想找点活干，张三胜打电话给钟建雄，经钟建雄同意后，7月12日6时30分接上徐富奇到施工地点干活。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2019年9月12日6时30分，工人张三胜到徐富奇住的出租房接上徐富奇，前往韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号屋主家进行屋顶铁皮搭建施工，铁棚的主架结构在前两天已经完成，当天的主要工作是对铁棚进行顶部铺设铁皮作业，7时10分左右两人到达工地，因工人钟建雄还没到，张三胜跟徐富奇说先抽支烟，等钟建雄来了一起干，徐富奇说就这点活，不等了，自己便爬上脚手架准备作业，没有戴安全帽和安全绳。脚手架已经搭设两层约4米高，当爬到脚手架上面时，脚手架突然倾斜，张三胜立即跑过去想扶住脚手架，因一个人的力量不够，脚手架最终倾倒，徐富奇顺势坠落至楼下的菜地。张三胜立即跑下楼对徐富奇进行人工呼吸，并拨打110报警，当时钟建雄已经到现场，拨打了120急救电话，7时40分左右，110警务人员赶到现场，对现场进行了保护。7时50分左右，120救护车赶到现场，救护人员对徐富奇进行了诊断，发现其已经死亡。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失32.6万元，死者：徐富奇，男，1988年2月19日出生，身份证号码：（不予公开）。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
9月12日7时20分左右事故发生后，现场工人张三胜在进行施救的过程中拨打110报警，现场工人钟建雄拨打120急救电话。7时40分左右，110民警赶到事发现场，控制和保护事故现场，120救护人员到达事故现场，对坠落工人徐富奇进行急救检查。武江区应急管理局接到事故报告后，第一时间派人赶赴事故现场进行调查处置工作，并拟制事故快报报市应急管理局、区委办、区政府办、区监察委、区检察院、韶关市公安局武江分局、区人社局、区总工会等相关部门。西联镇政府在接到事故报告后，派人员赶到事故现场开展事故调查和处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人张三胜第一时间对徐富奇进行人工呼吸，拨打110报警，工人钟建雄拨打了120救护电话。110民警在接到报警后，立即派人员赶赴事发地点，控制和保护事故现场，进行现场勘察，组织对现场人员进行调查询问。120救护人员到达现场后，立即组人员进行现场急救。武江区应急管理局、西联镇人民政府工作人员在接到事故报告后，立即赶到事故现场开展调查处置工作，督促事故有关人员妥善处理善后事宜。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场工人张三胜第一时间对徐富奇进行人工呼吸，工人钟建雄拨打了120救护电话。120救护人员赶到事故现场后，对工人徐富奇进行现场急救，发现徐富奇已经死亡。武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极联系死者家属，协调事故有关责任人和死者家属积极妥善处理善后工作。经协商，于 9月24日达成一致意见，事故有关责任人与死者家属签订补偿协议，目前死者遗体已经火化，死者家属情况稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
脚手架的搭设超过落地式操作平台的架体构造中高宽比不应大于2.5：1的规定，脚手架平台面没有按要求全部铺设，导致脚手架的稳定性不够，工人徐富奇在没有佩戴安全帽、安全绳的情况下，爬上脚手架（3860mm（高）X 1219mm（宽）X 1850mm(长））进行作业，因脚手架发生倾斜导致工人徐富奇坠落地面致死。
（二）间接原因
1.安全意识淡薄。工人无视高处作业有关安全要求，在进行高处焊接铁棚的过程中，没有按要求佩戴安全帽和安全绳等防护用品。
2.作业平台搭设不符合要求。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》，脚手架平台面应平整铺满及可靠固定，落到式操作平台高宽比不应大于2.5：1，但工人进行现场施工的作业平台未按要求铺满，且高宽比大于2.5：1。
3.安全监管不到位。发包人刘汉提、温嘉闰对施工安全监管不到位，未按要求对施工安全进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区西联镇“9·12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）刘汉提。韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号房屋铁棚搭设工程的承揽人，没有与分包人温嘉闰签订专门的安全生产管理协议，也没有签订承包合同明确各自的安全生产管理职责。在铁棚搭设施工期间未对施工人员的安全生产进行统一协调、管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
（二）温嘉闰。韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号房屋铁棚搭设工程的分包人、转包人，在房屋铁棚搭设过程中未对施工人员的安全生产工作进行统一协调、管理，未对施工人员的安全生产工作进行定期安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
（三）钟建雄、张三胜、徐富奇（死者）。通过调查，温嘉闰将韶关市武江区西联镇甘棠村委下塘村2号房屋铁棚搭设工程以每平方米25元的价格转包给钟建雄，钟建雄叫上以前共事过的同事张三胜。在经钟建雄同意后，9月12日，张三胜叫上同事徐富奇。通过对钟建雄和张三胜的询问，三人对该工程施工的工钱是按照各自参与施工的时间进行分配，任何一方不从中赚取差价，三人属于平等的施工关系。三人在施工过程中，没有按照《建筑施工高处作业安全技术规范》搭设操作平台，未按照规定落实安全操作规程，未按照规定佩戴和使用高处作业安全防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对其三人给予行政处罚。鉴于徐富奇在事故中死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实属地管理，加大属地监管力度。各镇人民政府、街道办事处要树牢科学发展、安全发展理念，切实把安全生产摆在更加突出的位置，严守安全生产红线，对辖区用人单位开展全面的安全生产大检查，加强源头治理，严禁不具备安全生产条件的单位和个人进行生产作业，严查违章指挥和违章作业的单位和个人，尤其是建筑施工单位和个人。同时督促辖区有关物业部门加强对各生活小区建筑施工、电气安装等的安全管理，严防生产安全事故的发生。
（二）切实落实行业部门监管责任，严厉打击非法违法生产行为。各级行业主管部门要针对监管行业的特点，有针对性的加强对所属行业的安全生产监管，督促用人单位切实强化红线意识和底线思维，压实安全生产主体责任。区住建局要针对近期我区连续发生建筑类事故的情况，认真的反思和总结行业监管中存在的突出问题，针对目前行业的安全形势，采取切实可行的监管措施，控制和减少事故的发生。
（三）加强安全生产宣传培训，提高全民安全防患意识。各镇人民政府、街道办事处和相关部门要落实好安全生产宣传培训，利用各种手段和工具加强对在所属辖区和行业领域安全隐患、危险风险的宣传力度，提高全民的安全防护意识，形成“人人都是安全员、个个都是监督岗”的安全监管氛围，切实从思想上绷紧安全这根弦。
