2020年5月4日19时50分左右，在韶关市芙蓉新城5号路给排水工程污水管道K1+140至K1+170段左幅发生一起坍塌事故，1人被埋，经赶到现场的消防、公安等人员的全力施救，于20时30分许将被埋人员救出，经医务人员现场检查确认被埋人员已经死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于5月5日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、市公安局新区分局、新区管委会经济促进局、区应急管理局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故工程概况
韶关市芙蓉新城5号路工程位于韶关市芙蓉新城南部，道路全长2847米，规划红线宽度37米，主要包括道路工程、桥涵工程、给排水工程、交通工程和综合通讯管沟工程等的施工。该工程发包单位为韶关市鸿源投资有限公司，承包单位为韶关市第一建筑工程有限公司，监理单位为广州市市政工程监理有限公司。2019年4月11日，韶关市鸿源投资有限公司与韶关市鸿昊工程管理有限公司签订《韶关市芙蓉新城5号路工程委托代建合同》，由韶关市鸿昊工程管理有限公司代建管理韶关市芙蓉新城5号路工程，对建设工程全权负责。2020年5月4日，塌方处位于给排水工程污水管道K1+140至K1+170段左幅，当天该段正在进行污水管道开挖、管道铺设和回填作业。
（二）事故相关单位情况
1.韶关市鸿源投资有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程发包单位，公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：9144020031490036XE；住所：韶关市武江区百旺路23号韶关城投大院内第二栋一楼；法定代表人：潘德志；成立日期：2014年8月28日；经营范围：基础设施及社会事业投资管理，土地收购及经营，房地产开发，实业投资。
2.韶关市鸿昊工程管理有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程代建单位，公司类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会信用代码：91440200MA4UJPG3X4；住所：韶关市武江区百旺路23号韶关城投大院内第二栋右侧四楼；法定代表人：李爱成；成立日期：2015年11月12日；经营范围：工程项目管理；工程建设监理及相关技术咨询服务；工程咨询；工程造价咨询；工程招标代理；城市设施管理维护、运营。
3.韶关市第一建筑工程有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程承包单位，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91440200191522070F；住所：韶关市武江区惠民北路61号；法定代表人：朱敏锐；成立日期1979年12月10日；经营范围：建筑工程施工总承包壹级，水利水电工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，公路工程施工总承包叁级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，建筑机电安装工程专业承包贰级，环保工程专业承包叁级；土地整理、垦复项目，园林绿化工程；销售：沙、碎石、建筑装饰材料（危险化学品除外）。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2019〕062104延。韶关市第一建筑工程有限公司任命杨志为韶关市芙蓉新城5号路工程项目经理、负责人。
4.广州市市政工程监理有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程监理单位，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91440101716359393C；住所：广州市越秀区东风中路437号3801--3804单元（仅限办公用途）；法定代表人：孙成；成立日期：1999年9月17日；经营范围：专业技术服务业；业务范围：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2020年5月4日，韶关市第一建筑工程有限公司在韶关市芙蓉新城5号路给排水工程污水管道K1+140至K1+170段左幅进行污水管道沟槽的开挖、污水管道的铺设、污水管道沟槽的回填作业，该段污水管道沟槽紧邻中建八局第二建设有限公司员工生活区围挡，其中生活区冲凉房距离围挡1.35米，员工宿舍距离围挡3.3米。当天上午7时40分开始施工作业，17时40分结束施工，污水管道沟槽左侧紧挨围挡边坡开挖，K1+140至K1+170段围挡后面的中建八局第二建设有限公司员工冲凉房与宿舍之间区域，该区域放置一个储有水的高2.4米、直径1.7米的（容量约5.4立方米）不锈钢保温储水罐和一个未储水的高1.6米、直径1.5米的（容量约2.8立方米）塑料储水罐，该段边坡土质上方有1.5米左右厚的回填土。5月3日上午进行清表作业及5月4日沟槽开挖过程中K1+140至K1+170段左侧边坡出现部分土方塌方，围挡底部出现部分悬空，该段污水管道沟槽开挖设计深度约3.6米，沟槽开挖后底部距离围挡底部高度超过5米，施工结束前，K1+140至K1+170段已经完成管道铺设和回填作业，设计回填高度为1.1米。5月4日下午中建八局第二建设有限公司生活区饭堂停电，19时40分左右，中建八局第二建设有限公司厨房员工周红军（死者）碰到另外一名杂工孙学斌，并拉孙学斌一起去冲凉房后面的配电箱检查线路情况，当孙学斌走到配电箱位置时，听到紧跟其后的周红军（死者）喊到“塌方”，孙学斌立即抓住旁边的水管，身体随水管慢慢下滑到污水管道沟槽，身体没有受伤，此时，周红军（死者）已经掉下沟槽并被高2.4米、直径1.7米的不锈钢保温储水罐压住。中建八局第二建设有限公司员工和保安听到倒塌的声音后赶到事发现场，组织施救，并拨打了119、110和120电话，在赶到事发现场消防人员、公安民警的全力救援下，于20时30分许将被埋人员周红军（死者）救出，经现场医务人员检查确认已经死亡。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失210万元，死者：周红军，男，1978年12月11日出生，户籍：不予公开，身份证号码：不予公开。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
事故发生后，赶到事发现场的中建八局第二建设有限公司员工第一时间拨打了120和110电话，通知公司项目管理人员怀鹏，怀鹏接到电话后，立即赶赴事发现场，并在途中电话通知公司的项目负责人、承包单位的管理人员和建设单位的管理人员。20时06分左右，怀鹏赶到事发现场，见员工周红军（死者）被储水罐压住，立即拨打了119请求消防救援，组织员工进行施救，20时20分左右，消防、公安、医务人员赶到现场，立即展开施救，于20时30分许将被埋人员救出，经现场医务人员检查确认已经死亡。承包单位、监理单位、建设单位的有关负责人接报后赶到现场组织救援，通知死者家属，协调处理善后事宜。韶关新区管委会、武江区应急管理局、西联镇人民政府在接报后，第一时间派人员赶到事发现场，协调处理和调查事故发生情况。武江区应急管理局人员赶到现场调查了解事发情况后，第一时间通过值班室以电话形式报上报市应急管理局值班室，并拟制事故快报报市应急管理局、区委办、区府办、区监委、区检察院、韶关市公安局新区分局、区总工会、区人社局、韶关新区管委会。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，赶到事发现场的中建八局第二建设有限公司员工第一时间向公司报告，拨打120、110电话，组织对被埋人员进行施救，因储水罐有水无法挪动，员工找来抽水泵抽水。中建八局第二建设有限公司管理人员怀鹏赶到现场后拨打了119请求救援，消防、公安、医务人员赶到现场后，与现场员工协力将被埋人员救出，经现场医务人员检查确认已经死亡。韶关新区管委会、武江区应急管理局、西联镇人民政府人员赶到现场后，立即组织事故调查，督促事故相关单位及时联系死者家属，妥善处理善后事宜。
（三）医疗救治和善后情况
被埋人员周红军被救出后，经现场120医务人员检查确认已经死亡。事故发生后，事故相关单位积极联系死者家属，共同协商处理死者善后事宜，于5月6日上午与死者家属达成一致意见，双方签订了死亡赔偿协议。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
承包单位在对K1+140至K1+170段左幅污水管道沟槽开挖施工过程中对该段左侧上方回填土层造成扰动，导致部分回填土层塌方，围挡下方出现悬空的情况下，承包单位没有采取技术、安全措施，当中建八局第二建设有限公司员工到该段围挡后面检查配电箱时，沟槽上方土层出现塌方，导致人员和放置该处的储水罐随之坠落沟槽，人员被装有水的不锈钢储水罐所压致死。
（二）间接原因
1.专项施工方案与实地实际地形不符。承包单位编制的管道沟槽开挖专项施工方案适用的条件是地基条件良好，土质均匀，地下水位低于沟槽底面高程，且开挖深度小于5米。K1+140至K1+170段左幅污水管道沟槽开挖底部距离上方围挡高度超过5米，在现有地形条件下进行管道沟槽开挖（沟槽深度超过5米）的专项施工方案必须进行专家论证通过，承包单位没有调整或者变更专项施工方案进行施工。
2.坡顶有静载。K1+140至K1+170段左幅污水管道沟槽坡顶为铁皮围挡，围挡附近放置有装有水的储水罐，且该段上方有约1.5米厚的回填土。
3.制度落实不到位。一是现场监督落实不到位。承包单位对事发段管道沟槽进行开挖作业，属于危险性较大的分部分项工程，在施工作业过程中，承包单位专职安全生产管理人员没有进行现场监督。监理单位对施工单位进行管道沟槽开挖作业没有很好的落实现场旁站。二是验收制度落实不到位。调查中发现，承包单位和监理单位没有按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》要求组织相关人员对污水管道沟槽开挖进行验收，部分验收申请和验收记录没有监理单位验收结论和签名。
4.事故隐患排查治理不到位。5月3日、5月4日，承包单位在事发段污水管道施工作业均出现安全隐患，但是没有采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。5月4日，监理单位人员发现事发处存在安全隐患后，没有及时督促施工单位抓好整改，消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市芙蓉新城5号路“5·4”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对韶关市金匠建筑劳务承包有限公司的调查情况
韶关市第一建筑工程有限公司提出，事故发生当天，事发段工程施工单位为劳务分包单位韶关市金匠建筑劳务承包有限公司，为此，事故调查组对韶关市金匠建筑劳务承包有限公司及当天的现场施工有关人员进行了进一步调查，调查情况如下：
（一）查阅资料情况
韶关市金匠建筑劳务承包有限公司提供的工人劳动合同及工资发放明细中，均没有当天对事发处进行土方开挖作业的施工指挥员喻云华、挖掘机司机廖坤华和陈水强的名单。韶关市金匠建筑劳务承包有限公司与韶关市第一建筑工程有限公司签订合同的日期为2016年5月，分包范围：道路路基土方挖填，预埋雨、污管道土方挖填施工劳务分包作业。事故调查组调取韶关市金匠建筑劳务承包有限公司2016年5月9日、2017年9月7日的营业执照，经营范围：混凝土作业分包、土木作业分包贰级、模板作业分包贰级、砌筑作业分包贰级、钢筋作业分包贰级、油漆作业分包、抹灰作业分包；房屋出租；商务信息咨询。无市政公用工程施工、土石方工程承包。韶关市金匠建筑劳务承包有限公司提供的2020年5月4日前的总包单位对分包单位的安全监督和检查记录的记录内容在总包单位的施工日志、施工安全日记中均无相关情况记录，其中2020年4月5日，总承包单位的施工日志、施工安全日记中记录下雨无施工，韶关市金匠建筑劳务承包有限公司提供的总包单位对分包单位的安全监督和检查记录中记录作业面旁有临时用电线路拖地。
（二）调查询问情况
事故调查组询问韶关市芙蓉新城5号路工程项目施工现场负责人、《建设工程施工劳务分包合同》（2016年5月签订）中指定的韶关市第一建筑工程有限公司委派的担任驻工地履行本合同的项目经理喻荣贵，其陈述自己是2016年7月份才到韶关市第一建筑工程有限公司工作的，不知道该合同的相关情况，分包单位也没有向他报过工程进度结算。询问当天施工的挖掘机司机陈水强、廖坤华，陈水强陈述自己是韶关市第一建筑工程有限公司的挖掘机操作员，廖坤华陈述自己是喻荣贵请过去的，没有签订劳动合同，2020年4月13日到该工程施工的，没有听说过有韶关市金匠建筑劳务承包有限公司。询问现场施工的指挥员喻云华，其陈述自己是韶关市第一建筑工程有限公司的施工员。
事故调查组询问韶关市金匠建筑劳务承包有限公司法定代表人罗小军，其陈述自己是2019年11月份才担任法人的，自己也只是挂着法人，不管公司的事，对韶关市芙蓉新城5号路工程项目情况不清楚，只知道卢雨负责施工现场管理。询问现场负责人卢雨，其陈述自己是施工现场的负责人，公司主要负责给排水管道的预埋、砌井和其他一些零散作业，管道沟槽的开挖、回填是由韶关市第一建筑工程有限公司安排，挖掘机及司机不是韶关市金匠建筑劳务承包有限公司的，是韶关市第一建筑工程有限公司项目部请的。
事故调查组通过查阅韶关市金匠建筑劳务承包有限公司提供的资料，对现场施工人员的调查询问，查明事发当天对韶关市芙蓉新城5号路工程项目K1+140至K1+170段左幅污水管道沟槽进行指挥施工、开挖、回填作业的施工人员均为韶关市第一建筑工程有限公司人员。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1.韶关市第一建筑工程有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程承包单位，公司未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》严格落实好危大工程专职安全生产管理人员现场监督和危大工程的验收；公司对给排水工程污水管道K1+140至K1+170段左幅开挖，未按照施工图设计、施工方案进行放坡开挖；在现地地形与专项施工方案不相符的情况下，没有调整专项施工方案违规开挖，在开挖过程中出现土方坍塌，没有采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十二条、第十七条、第二十一条，《建设工程安全生产管理条例》第二十六条，《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2.广州市市政工程监理有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程监理单位，公司未严格落实污水管道沟槽开挖危大工程施工专项巡视检查，在发现施安全事故隐患时，没有及时要求施工单位整改或者暂停施工。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由韶关新区管理委员会建设局依法处理。
3.韶关市鸿昊工程管理有限公司。韶关市芙蓉新城5号路工程代建单位，对工程全权负责，公司在工程开工前未依法取得施工许可证。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，建议由韶关新区管理委员会建设局依法处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.杨志。韶关市第一建筑工程有限公司承包的韶关市芙蓉新城5号路工程项目经理、项目负责人。未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对发现的安全事故隐患未及时采取技术、管理措施，消除事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2.陈维权。韶关市第一建筑工程有限公司承包的韶关市芙蓉新城5号路工程专职安全员，未履行好安全生产管理人员职责，未落实危大工程专职安全员旁站，未及时检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
3.喻云华。韶关市第一建筑工程有限公司承包的韶关市芙蓉新城5号路工程发生事故地点的现场施工员，在指挥污水管道沟槽开挖施工中，没有按照规定进行放坡开挖，出现土方坍塌安全事故隐患后，没有采取措施消除隐患或者停止施工。其行为违反了《广东省安全生产条例》第十六条有关规定，建议由武江区应急管理局依法对其给予行政处罚。
4.杨升幸。广州市市政工程监理有限公司负责监理的韶关市芙蓉新城5号路工程总监代表、专业监理工程师，履行专业监理工程师职责不到位，未严格落实污水管道沟槽开挖危大工程专项巡视检查，未严格按照规定参与危大工程验收。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条、第二十一条的规定，建议由韶关新区管理委员会建设局依法处理。
5.齐贤良。广州市市政工程监理有限公司负责监理的韶关市芙蓉新城5号路工程监理员，履行监理员职责不到位，发现施工作业中的问题，未及时指出并向专业监理工程师报告，发现施工单位未按照专项施工方案实施，未要求其整改或停工。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条的规定，建议由韶关新区管理委员会建设局依法处理。
七、事故防范和整改措施建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，为深刻吸取这次事故教训，防止同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改建：
（一）韶关市第一建筑工程有限公司要严格落实《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》，进一步加强建筑施工工程中危险性较大的分部分项工程安全管理，切实按照危险性较大的分部分项工程的范围编制专项施工方案，并严格按照专项施工方案进行施工；要严格落实专项施工方案实施情况现场监督，危险性较大的分部分项工程施工监测和安全巡视；要严格按照规定落实危险性较大的分部分项工程质量验收，全方位把好危险性较大的分部分项工程的质量和安全关。
（二）韶关市第一建筑工程有限公司要进一步建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，督促专职安全生产管理人员严格履职，加强对施工现场的安全巡查，并如实记录，对出现的安全事故隐患要及时果断采取技术、管理措施消除事故隐患，坚决杜绝带安全事故隐患施工。
（三）广州市市政工程监理有限公司要按照《建设工程监理规范》规范建设工程监理行为，严格履行监理人员职责；要严格按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》，落实危险性较大的分部分项工程施工专项巡视检查和工程验收，加强对施工单位施工情况的监督检查，及时处置发现的安全事故隐患。
（四）韶关市鸿昊工程管理有限公司要落实好代建单位的义务，严格按照《中华人民共和国建筑法》要求，在工程开工前向建设行政主管部分申请领取施工许可证。
韶关新区管委会要加强对辖区企业的安全生产监管，落实好属地监管职责，重点加强辖区建筑行业领域的安全生产监管。督促建筑施工企业落实好各项安全生产管理制度和安全防护措施，重点加强对危险性较大的分部分项工程的管理，严格落实好日常带班、巡查、旁站等制度，严格落实好临边、洞口和劳动
