2022年10月28日13时40分，在武江区龙归镇绿洁矿石粉有限公司内发生一起亡人事故，工人陈继安在矿石整筛区二楼整筛机进行日常巡查时，不慎从整筛机的物料出口处（离地约4米）摔倒坠落致死，经区公安分局刑事技术人员到现场勘察和龙归派出所调查，已排除他杀，确认死者符合高坠死亡体征。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于2022年11月10日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、公安武江分局、区应急管理局、区司法局、区市场监督管理局，区人社局、区总工会、龙归镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。具体调查情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
韶关市绿洁矿石粉有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或者控股），统一社会信用代码：91440200555579060M，成立日期：2010年05月13日，法定代表人：唐哲渊，住所：韶关市武江区龙归镇龙归村水流坪三口塘，经营范围：加工：石灰石粉；销售：石料、矿产品（不含稀有、贵重矿产品）、建筑材料（危险化学品除外）、石灰石粉、石灰；普通货运。
（二）事故相关人员
1.唐哲渊，男，汉族，1981年9月5日出生，公民身份证号码：个人信息，不予公开，户籍地址：个人信息，不予公开，是韶关市绿洁矿石粉有限公司的法定代表人。
2.陈继安，男，汉族，1969年1月10日出生，身份证号：个人信息，不予公开，户籍地址：个人信息，不予公开，是韶关市绿洁矿石粉有限公司的一名员工。
二、事故发生经过
2022年10月28日13时40分，在武江区龙归镇绿洁矿石粉有限公司内，陈继安独自在整筛区二楼对物料整筛机进行日常巡查时，不慎从整筛机的物料出口处（离地约4米）摔倒坠落，公司员工丘伟明路过整筛区时发现陈继安倒在地上，随后立即拨打了120救护和110报警，并立即通知企业负责人唐哲渊到场。120医务人员赶到现场后，对陈继安进行检查，发现其已经死亡。韶关市公安局武江分局龙归派出所和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队接警后，迅速赶到现场进行勘察，调查询问相关人员。
经韶关市公安局武江分局龙归派出所调查询问和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队现场勘察及尸表检验分析，认为陈继安排除他杀，确认死者符合高坠死亡体征。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失165万元。
死者：陈继安，男，汉族，1969年1月10日出生，身份证号：个人信息，不予公开，户籍地址：个人信息，不予公开。
四、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
公司员工丘伟明发现陈继安在整筛区受伤倒地后，立即告诉公司负责人唐哲渊，并拨打了120急救电话，及拨打110报警电话。120、110指挥中心接到事故报告后，立即派出人员赶赴事故现场。武江区应急管理局、龙归镇人民政府在接到事故报告后，迅速派出人员赶到现场处理和调查事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
韶关市公安局武江分局龙归派出所和韶关市公安局武江分局刑事侦查大队到达现场后，设置警戒线控制现场，开展调查询问，进行现场勘察。120救护人员赶到现场后，立即对伤者陈继安进行救治。龙归镇人民政府、武江区应急管理局工作人员到达现场后，组织开展事故调查，并督促相关人员通知陈继安家属，积极妥善处理善后事宜。
（三）医疗救治和善后情况
120救护人员赶到事故现场，对陈继安进行救治，发现其已经死亡。事故发生后，龙归镇人民政府积极组织韶关市绿洁矿石粉有限公司与死者家属协调处理事故善后事宜，经协商，双方于2022年11月14日签订了《协议书》，11月21日韶关市绿洁矿石粉有限公司向死者家属支付了补偿金人民币18万元。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
工人陈继安安全意识淡薄，在没有佩戴安全绳的情况下，违规在整筛区二楼上作业时，不慎坠落至地面死亡。经韶关市公安局武江分局龙归派出所调查和现场勘查、刑侦大队尸表检查，死者陈继安符合高坠致颅脑损伤死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。工人在日常作业前，韶关市绿洁矿石粉有限公司没有按照规定组织工人进行安全教育和培训，以保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能。
2.管理制度落实不到位。韶关市绿洁矿石粉有限公司的生产车间工作区，没有按规定设置安全员开展巡查，相关危险区域没有设置安全警示标志。
3.安全监管不到位。现场工作人员陈继安进行检修作业时，在没有佩戴安全绳的情况下，违规在作业平台上施工，韶关市绿洁矿石粉有限公司没有按规定进行制止和纠正。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区龙归镇韶关市绿洁矿山粉有限公司“10·28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
韶关市绿洁矿石粉有限公司。该公司没有按照规定对工人进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.唐哲渊，韶关市绿洁矿石粉有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，没有严格落实好本单位的安全生产教育和培训，在检查本单位的安全生产工作中，未及时消除发现的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，建议由武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条给予行政处罚。
2.陈继安，现场施工人员。安全意识淡薄，在没有佩戴安全绳的情况下，违规在高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于陈继安在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
七、事故防范措施建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，为深刻吸取这次事故教训，防止同类事故再次发生，提出如下防范措施建议：
（一）韶关市绿洁矿石粉有限公司召开事故警示会，教育员工遵章守纪，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，认真落实事故防范管控措施，避免再次发生类似事故。
（二）韶关市绿洁矿石粉有限公司要加大安全生产教育和安全生产宣传力度，学习《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规。要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技术，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并教育和督促从业人员严格执行。
（三）武江区应急管理局对韶关市绿洁矿石粉有限公司主要负责人和安全管理人员进行约谈，督促企业加强安全管理。要求韶关市绿洁矿石粉有限公司开展一次全面安全隐患大排查，对排查出的安全隐患及本报告内提出的问题要切实整改到位，落实整改时间、整改措施、整改责任人，韶关市绿洁矿石粉有限公司于2023年1月30日前将隐患排查治理方案及落实情况书面提交至武江区应急管理局。
