2022年10月28日13时40分，在武江区龙归镇绿洁矿石粉有限公司内发生一起亡人事故，工人陈继安在矿石整筛区二楼整筛机进行日常巡查时，不慎从整筛机的物料出口处（离地约4米）摔倒坠落致死，经区公安分局刑事技术人员到现场勘察和龙归派出所调查，已排除他杀，确认死者符合高坠死亡体征，事故 造成1人死亡，直接经济损失165万元。事故发生后，韶关市武江区人民政府于2022年11月10日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、公安武江分局、区应急管理局、区司法局、区市场监督管理局，区人社局、区总工会、龙归镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，开展事故调查，并于2022年12月16日完成事故调查报告。韶关市武江区人民政府于2023年1月31日作出批复，同意该事故调查报告。根据区政府批复，韶关市武江区应急管理局对韶关市绿洁矿石粉有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2023年10月23日，韶关市武江区人民政府成立事故评估工作组。
一、生产安全事故防范和整改措施落实情况评估概况
根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）、《广东省安全生产委员会办公室关于印发<进一步推动生产安全事故责任追究和整改措施意见落实情况评估工作方案>的通知》（粤安办〔2023〕79号）、《广东省安全生产委员会办公室关于印发<广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引>的通知》（粤安办〔2023〕122 号）等文件的有关规定,2023年10月23日，成立了副区长钟爱 明为组长，市公安局武江分局、区应急管理局、区住建局，区人社局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故评估工作组，11月29日评估工作组开展事故防范和整改措施落实情况评估工作，前往武江区龙归镇绿洁矿石粉有限公司进行现场评估。通过现场检查、查阅台账、座谈问询等形式，对事故 防范措施及责任追究、行政处罚落实情况、整改措施等逐项进行检查，督促有关辖区、行业主管部门和企业真正吸取事故教训，以达到切实落实整改措施、有效防范同类事故再次发生的目的。
二、责任追究意见落实及情况
对韶关市绿洁矿石粉有限公司罚款人民币350,000元，对韶关市绿洁矿石粉有限公司法定代表人唐哲渊罚款人民币39,360元的行政处罚，两项行政处罚均已收缴完毕。
三、事故责任单位赔偿落实情况
韶关市绿洁矿石粉有限公司与死者家属双方于2022年11月14日签订了《协议书》。根据协议书的约定，11月21日韶关市绿洁矿石粉有限公司向死者家属支付了赔偿款人民币17万元、招待费用1万元。2023年4月28日由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司赔付50万元，2022年12月1日，由韶关市社保赔付一次性工亡补助94.824万元、丧葬费6.015万元，以上赔偿已全部落实到位。
四、事故责任单位防范整改措施落实情况
（一）事故责任单位防范和整改措施落实情况
事故发生后，韶关市武江区应急管理局及龙归镇人民政府已加强对该公司的监督检查，督促企业落实主体责任，排查隐患，落实整改：一是要求该企业进行全面安全隐患大排查。检查中发现韶关市绿洁矿石粉有限公司已落实停业整改两个月，聘请第三方安全公司做了安全生产评估和隐患排查；二是要求该公司召开事故警示会，教育员工遵章守纪，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，认真落实事故防范管控措施。检查中发现，该公司已建立健全安全生产规章制度，并将制度上墙，做好安全风险管控及隐患排查治理双重预防，完善安全生产管理台账；三是要求严格落实员工的安全培训工作，加强对员工的教育和管理，要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技术，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并教育和督促从业人员严格执行。检查中发现，该公司对特种作业人员加强了管理、持证上岗，完善了安全生产责任制台账，车间已张贴警示标语，过道加装护栏和踢脚线防止高空坠落，对车间配电房区域进行整改、裸露的电线重新排布，严格设定动火作业区域，严格审批动火作业。
（二）行业主管部门监管责任落实情况
1、韶关市武江区应急管理局2023年4月28日对企业负责人和安全管理员进行安全生产工作谈话提醒，督促企业加强安全管理，切实履行好主要负责人的安全职责，运用好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，摸清本企业安全风险点，做好职工的安全生产培训，尤其是高空坠落方面，及时消除生产安全事故隐患；7月6日韶关市武江区应急管理局对韶关市绿洁矿石粉有限公司组织开展事故整改和防范措施落实情况“回头看”工作；8月29日前往韶关市绿洁矿石粉有限公司进行现场检查，指出安全隐患并督促其进行整改；10月19日再次对韶关市绿洁矿石粉有限公司进行现场检查，发现仍存在事故发生后企业未召开事故警示会，企业负责人和管理人员暂未参加安全生产法等法律法规，未针对高空坠落召开专题教育培训，未见培训计划以及班前教育培训的佐证材料，要求绿洁矿石粉有限公司限期内整改完毕。
2、龙归镇人民政府 事故发生后，要求绿洁矿石粉有限公司进行停业整改；每季度进行安全生产检查，制定检查台账，跟踪落实整改情况。
五、事故责任单位防范整改措施存在问题
（一）厂区仍存在安全隐患。如车间配电房区域已进行部分整改，电线进行了重新排布，但未进行物理隔离；整筛区楼梯和过道粉尘清理虽设有台账，但实地检查发现，楼梯和过道仍有较多粉尘，存在工人在作业过程中滑倒的隐患；高处作业区已安装加高护栏，但未安装临边踢脚板，部分踢脚线有松动迹象，设置安全警示标识较少；
（二）隐患排查资料不规范。如《粉尘清扫记录表》、《仓库安全检查表》、《生产车间日常安全检查表》、《节假日综合安全检查表》等存在空白页，未严格落实安全生产隐含排查工作；如《消防专项安全检查表》等台账是未按制度要求进行检查，台账记录流于形式，在思想上对安全生产工作重视不足；
（三）安全培训内容单一。事故责任单位的安全培训内容主要为机械伤害和消防方面，未针对本次高空坠落事故展开有关的安全防范知识培训；检查中，该公司未制定机械操作规程培训、年度培训计划；未组织职工的安全知识考试，未提供企业负责人和安全管理员的安全资格证书。
（四）未按事故调查报告的要求，召开绿洁矿石粉有限公司事故警示会。
六、事故评估工作建议
（一）建议行业主管部门仍需加强对企业的监管力度，确实履行行业监管职责，对武江区龙归镇绿洁矿石粉有限公司现场评估所存在的问题进行跟踪落实，形成监督闭环。属地人民政府要加强日常巡查检查，定期对辖区内企业开展应急演练，确实履行安全生产监管职责；
（二）建议韶关市绿洁矿石粉有限公司一是加强安全教育培训，尤其是对高空坠落方面的安全培训，吸取本次事故的教训，确保工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程；二是加强安全监管，厂区主要通道、楼梯粉尘必须干净，加固高处作业区域踢脚线，防止类似高坠事故的发生，做好安全隐患排查工作，增设安全标识；安全监管工作不能流于台账形式，要具体落到实处，配好符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，监督、教育从业人员按规定使用和佩戴，每年做好职业病检查；三是企业负责人是本单位安全生产的第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责，要明确安全生产主体责任，组织制定并实施好本单位安全生产教育和培训计划，完善记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果的教育和培训档案，加强对本企业所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的学习；四是加大对安全生产的资金、物资、技术、人员投入和保障，改善安全生产条件，定期检查安全防护用品如头盔、防尘口罩使用日期及质量问题，提高安全生产水平，确保安全生产；五是及时召开事故警示会，教育员工遵章守纪，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，认真落实事故防范管控措施，避免再次发生类似事故。
韶关市武江区龙归镇韶关市绿洁矿石粉有限公司
“10·28”高处坠落一般事故调查组（代章）
2023年11月30 日
