2022年11月12日16时许，在武江区西联镇沐溪三路216号市污水管道施工工地，韶关市希博建筑劳务有限公司施工队工人何智强（男，29岁，武江人）在工地的管槽内作业时，管槽一侧坍塌，何智强被泥土掩埋，现场工作人员发现后立即拨打120和110，经120医护人员现场检查确认何智强无生命体征，确认死亡。经区分局刑事技术人员到现场勘察，已排除他杀，死者符合因泥土掩埋致机械性窒息死亡体征，事故造成1人死亡，直接经济损失人民币152万元。事故发生后，韶关市武江区人民政府于2022年11月17日成立了以分管副区长为组长，区纪委监委、公安武江分局、区应急管理局、区司法局、区市场监督管理局、区人社局、区城管局、区总工会、西联镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组，开展事故调查，并于2023年1月12日完成事故调查报告。韶关市武江区人民政府于2023年1月28日作出批复，同意该事故调查报告。根据区政府批复，韶关市武江区应急管理局对事故责任单位及有关人员出行政处罚。2023年10月23日，韶关市武江区人民政府成立事故评估工作组。
一、生产安全事故防范和整改措施落实情况评估概况
根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）、《广东省安全生产委员会办公室关于印发<进一步推动生产安全事故责任追究和整改措施意见落实情况评估工作方案>的通知》（粤安办〔2023〕79号）、《广东省安全生产委员会办公室关于印发<广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引>的通知》（粤安办〔2023〕122 号）等文件的有关规定,韶关市武江区应急管理局开展事故防范和整改措施落实情况评估工作，充分发挥事故调查处理在安全生产工作中的震慑和警示作用。11月28日评估工作组通过现场检查、查阅台账、座谈问询等形式，对事故防范措施及责任追究、行政处罚落实情况、整改措施等逐项进行检查，督促有关辖区、行业主管部门和企业真正吸取事故教训，以达到切实落实整改措施、有效防范同类事故再次发生的目的。
二、责任追究意见落实及情况
对韶关市希博建筑劳务有限公司罚款人民币380,000元，对韶关市希博建筑劳务有限公司法定代表人易建明罚款人民币184,20元，对韶关市希博建筑劳务有限公司的现场劳务工人带班董鹏罚款14,070元，对韶关市希博建筑劳务有限公司的专职安全员陈森林罚款人民币14,028元，以上行政处罚均已收缴完毕。
三、事故责任单位赔偿落实情况
韶关市希博建筑劳务有限公司与死者家属双方于12月2日签订了《人民调解协议书》，总计赔偿人民币152万元，12月6日韶关市希博建筑劳务有限公司向死者家属支付了部分赔偿金人民币50万元。2023年1月17日支付32万元，2023年6月9日支付70万元，全部赔偿款已落实到位。因超过调解协议书约定的赔款支付 期限，2023年6月9日支付赔偿款违约金7.6万元。
四、事故责任单位防范整改措施落实情况
（一）事故责任单位防范和整改措施落实情况
事故发生后，事故调查组要求韶关市希博建筑劳务有限公司深刻吸取此次事故教训，举一反三，落实安全生产责任制，压实人员职责，保证企业安全责任到位、投入到位、培训到位、管理到位；做好隐患排查整改，并制定隐患排查台账，加强施工现场管理和安全检查，严格安全隐患排查整改，严惩违规作业行为。加强化安全生产教育培训工作，加强安全生产教育培训和事故案例警示宣传教育，确保从业人员安全教育培训到位，安全识到位、安全风险意识到位。事故评估工作组在现场查阅台账中发现，该事故责任单位落实了以下几方面的整改措施：一是在事故发生后第二天，事故责任单位承建的韶关市中心城区污水管网建设和改造工程（一期）（四污片区）施工项目现场立即停工自查，召开警示教育、反思行动专题会，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，对现场开展全面安全隐患排查，对存在的安全隐患进行整改。11月21日召开安全生产专题会议，并对施工路段的围蔽、警示灯、爆闪灯等进行查漏补缺，做好安全文明施工工作；二是主要负责人及生产安全管理人员按期完成安全生产考核，并持有考核合格证书；三是加强安全生产教育培训，组织全体员工学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国突发事件应对法》、《建筑深基坑工程施工安全技术规范》、《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》等法律法规、操作规程等；四是加强了周边环境巡查并做好巡查记录，强调了现场安全管理重点工作，并要求做好安全技术交底、严格执行操作规程；五是加强了施工现场安全管理，做好施工现场的围蔽和警示，进入现场的工人做好安全防护措施，深槽施工完善了护壁加固措施。
（二）行业主管部门监管责任落实情况
1、韶关市武江区应急管理局2023年7月6日，韶关市武江区应急管理局对韶关市希博建筑劳务有限公司进行现场检查，9月21日，组织开展事故整改和防范措施落实情况“回头看”工作，10月24日，针对现场检查及事故“回头看”存在的问题，再次对整改情况进行检查，要求事故责任单位吸取教训，全面落实企业主体责任，落实好各项安全生产管理制度和安全防护措施。
2、韶关市武江区城市管理和综合执法局 抓好本行业存在的各类安全事故隐患整治工作，加大监管执法力度，对事故责任单位进行现场检查，针对存在的“未设置明显标志和安全防围设施”的情况，2023年2月10日根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条和《城市道路管理条例》第四十二条第二项的规定，责令韶关市希博建筑劳务有限公司停止并改正违法行为，并处以罚款两千元整。
3、韶关市住房和城乡建设管理局。事故发生后，市住建局加强了该事故责任单位的安全监管，2022年11月13日，依据《建筑工程安全生产管理条例》等相关规定，责令韶关市希博建筑劳务有限公司停工整改；11月15日市住房和城乡建设管理局进行现场检查整改情况。
五、事故责任单位防范整改措施存在问题
现场评估过程中发现，该事故责任单位在整改和落实防范措施中仍存在以下几点问题：
（一）安全生产意识不强。在与事故责任单位负责人座谈时发现，该单位负责人认为自己公司只是劳务公司，在施工项目中，就是提供劳务的，各类安全生产规章制度的制定应由业主单位制定，安全操作规程仅按国家的有关规定对施工人员进行口头强调，安全意识有待加强。
（二）缺少有关安全生产管理制度。施工现场安全管理未以制度的形式落实，未制定《安全生产责任制》、《安全生产规章责任制度》、《安全操作规程》等有关规章制度，施工现场管理流程简单。
（三）对员工的管理和培训有待加强。相关安全生产教育培训资料较少，未提供岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未做到如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果。
（四）未制定安全隐患排查制度及台账。现场查阅资料中，未提供隐患排查制度及相关台账，无施工现场有关记录，台账资料较少。针对有限空间作业，未开展风险识别，编制应急处置卡，未加强应急培训。
（五）部分安全演练流于形式。该事故责任单位在事故发生前举办过坍塌演练，但仅三个月后仍发生坍塌事故，主要原因一是应急演练未切实增强员工自救互救能力，提高救援有效性，没有发挥到增强施工人员的安全防范意识，提高自救自护能力的作用；二是安全演练存在“走过场”的情况。
六、事故评估工作建议
（一）建议行业主管部门和属地人民政府仍需加强对企业的监管力度，严格遵守落实“三管三必须”的原则，明确责任，严格考核，加强日常巡查检查，层层落实安全生产责任制，确实履行安全生产监管职责；
（二）建议事故责任单位充分吸取本次事故的教训，强化安全生产意识：一是要严格落实好日常带班、巡查、旁站等制度，严谨将临场监督指导等工作仅停留在口头强调，要严格落实好临边、深基坑和劳动者个人的安全防护，严把施工安全关，严防类似事故的发生，各项应急演练和安全监管工作不能流于台账形式；二是要建立健全相关安全生产管理制度、生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；加强和规范危险性较大的分部分项工程的安全管控，制定安全操作规程，并要求从业人员进行作业时严格执行，保证生产经营活动安全进行；三是要加强施工现场管理，制定施工现场管理制度，杜绝违规作业、冒险作业行为，严禁未经许可的人员进入施工现场；现场应做好围蔽及警示，定期检查围蔽设施的完好程度，及时修复和更换损坏的部分，以防止施工过程中的生产安全事故；四是要加强人员管理及对员工的教育和培训，确保工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，特殊岗位工人需掌握本岗位的安全操作技能，持证上岗；五是加大对安全生产的资金、物资、技术、人员投入和保障，改善安全生产条件，定期检查如头盔、反光衣等安全防护用品使用日期及质量问题，提高安全生产水平，确保安全生产。
韶关市武江区西联镇韶关市希博建筑劳务有限公司
“11·12”坍塌一般事故评估工作组（代章）
2023年 11 月 30 日
