韶关市武江区龙归镇达源石灰厂“9·11”中毒一般事故应急处置评估报告
一、事故单位基本情况
（一）事故发生单位情况
武江区龙归镇达源石灰厂，该厂成立于2012年6月8日，营业执照：92440203L602622830，经营场所：韶关市武江区龙归镇社主龙皇冲原六矿风巷，经营者：方珮桦，类型：个体工商户，经营范围：生产、加工、批发、零售：石灰。公司于2018年3月19取得广东省污染物排放许可证，编号：4402002018000011，有限期限：2018年3月19日至2021年3月18日。
（二）窑炉基本情况
武江区龙归镇达源石灰厂2017年5月开始进行机械化窑炉改建，于2017年12月份完成，2018年1月至2月份进行设备调试，2018年3月进行点火生产，共建造3座机械化窑炉，每座窑炉高23米，外经6米，进出口内径为2米，中间最大内径为4.16米，窑炉的总容积180立方米。
二、事故经过
2018年9月11日，武江区龙归镇达源石灰厂工人王帮仁、王希龙、李少朋、赵情四人照常进行晚班作业，其中王帮仁负责巡岗和协助卸料，王希龙负责开铲车，李少朋负责卸料，赵情负责中控室操作。23时左右，负责中控室的赵情叫醒正在中控室休息的李少朋，说王帮仁叫他，李少朋便走出中控室问正在1号窑炉上方的王帮仁有什么事，王帮仁让李少朋把移动梯子递给他，李少朋便把放在窑炉下方边的递给王帮仁后，从侧面的楼梯走上1号窑炉，这时王帮仁已经把移动梯子放下1号窑炉，正在用一铁钩钩1号窑炉里面的一根铁棍，当时窑炉料面距离进料口约2.5米，因为钩不上来，王帮仁便沿着移动梯子下到窑炉里，把铁棍抛出窑炉，在准备沿梯子往上爬的时候感觉爬不动，便倒在窑炉里。李少朋便大声喊王希龙，说王帮仁倒在窑炉里了，王希龙听到便跑上1号窑炉，自己沿着梯子下到窑炉里用手拉王帮仁，但拉不动，王希龙便爬上来，到机修房拿了口罩和绳子过来，让李少朋在上面拉绳子，王希龙再下到窑炉里用绳子把王帮仁绑上，但李少朋在上面拉不动，王希龙便准备沿梯子爬上窑炉，但同样爬不动，便倒在窑炉里，李少朋便跑下窑炉找到机修工赵仕锦，机修工上到1号窑炉看了一下，便打电话给120急救。23时57分，赵才云接到赵情电话后，带王群群、王帮云来到1号窑炉，想进入窑炉施救被李少朋制止，赵才云便打电话给老板方旭辉，方旭辉便电话告知冯兴达。12日0时30分左右李少朋到厂区的路口接到120救护车，救护人员得知人员还在窑炉里面，便立即拨打了119救援，12日1时10分左右119消防救援人员赶到，穿戴好防护器材下到窑炉里把王帮仁和王希龙拉了上来，经现场120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征，冯兴达便拨打了110报警。
三、事故单位应急处置情况
9月11日23时40分左右，武江区龙归镇达源石灰厂工人王希龙在发现王帮仁倒在1号窑炉里，私自下到窑炉里进行盲目施救,导致自己倒在窑炉里，现场的李少鹏见王希龙倒在窑炉后，立即找到机修工人赵仕锦，赵仕锦上到1号窑炉查看情况后，立即打电话告知厂里相关人员并拨打120急救。在12日0时30分，120救护人员赶到现场，得知人员还在窑炉里面，便拨打119消防救援，1时10分左右119消防救援人员赶到，穿戴好防护器材下到窑炉里把王帮仁和王希龙拉了上来，经现场120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征，武江区龙归镇达源石灰厂工人便拨打了110报警。
四、地方人民政府应急处置情况
（一）应急响应情况。武江区安监部门接到事故报告后，立时填写了《安全生产事故快报》，分别报送给韶关市安监局、武江区监察委、武江区检察院等部门。同时，按规定要求将事故录入“生产安全事故统计联网直报系统”。
（二）指挥救援情况。12日2时10分左右，区应急办接到事故报告后，区人大常委会副主任、龙归镇党委书记曾宏带领安监局相关人员赶赴事故现场组织调查处理，龙归镇政府人员也在第一时间赶到现场，责令武江区龙归镇达源石灰厂立即停止施工，全面开展安全生产隐患排查整治，妥善处理好事故善后工作。
（三）应急处置措施执行情况。2018年9月14日，武江区成立了“9.11”事故调查小组，按照事故调查“四不放过”的原则开展调查，同时，武江区政府成立了以区安监局副局长邓宗坤为组长，包括一名专家参与的应急处置评估小组，负责对事故单位和龙归镇的应急处置工作进行评估。
（四）现场管理和信息发布情况。事故发生后，武江区政府立即召开了事故分析会，分管安全生产工作的陈雪常务副区长强调，要认真吸取“9.11”事故的经验教训，切实抓好安全生产工作，全面落实“一岗双责，党政同责”以及企业安全生产责任体系五落实五到位。陈雪同时要求做好家属的劝慰工作和善后工作。武江区成立了事故善后稳定组，组织协调相关部门和单位处理善后事宜，安抚家属，消除因事故可能导致的不稳定因素。
五、评估结论
经调查认定，韶关市武江区龙归镇达源石灰厂“9·11”中毒一般事故是一起生产安全责任事故。事故发生后，事故单位能够积极进行救援，并积极与相关部门妥善处理善后事宜。事故发生后，武江区安监局、经信局以及事发地当地政府龙归镇组织人员到事故现场开展调查，督促企业全面开展隐患排查治理。9月18日，区安委办下发《关于印发<武江区开展石灰窑安全专项治理实施方案>的通知》，在全区开展石灰窑安全专项治理工作。综上所述，武江区人民政府以及龙归镇均能按照《生产安全事故应急处置评估暂行办法》有关规定对事故开展积极指挥、抢救，并认真开展事故后的调查、处置以及防范措施。
六、经验教训
本次事故经验教训：1.事故单位没有严格的操作规程，从业人员不完全知晓本行业本单位的危险所在。2.事故发生时，现场从业人员不能进行正确施救和报告事故情况，盲目进行施救使得事故进一步扩大。3.事故发生时，未能及时拨打119消防救护，导致延误救援时间。4.武江区龙归镇达源石灰厂没有生产安全事故应急预案以及事故救援物资。
七、相关工作建议
这起事故教训十分深刻，反映出企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全生产意识和安全常识不足等方面的问题。为深刻吸取这次事故教训，举一反三，防止类似事故的再次发生，提出如下防范和整改措施：
（一）武江区龙归镇达源石灰厂要牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，弘扬“生命至上、安全发展”的思想，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求落实好企业主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善和提高安全生产管理水平，确保安全生产；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能；制定本单位应急预案，开展应急知识、自救互救等培训，使相关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施；对本单位的有限空间进行辨识，建立管理台账，建立和落实好有限空间作业安全生产制度和规程，确保企业生产安全。
（二）加大安全生产行业主管和综合监管部门的安全生产监管力度。区各行业主管部门要加强对本行业用人单位安全生产的监督检查，开展风险辨识，进行分类和定级，摸清本行用人单位的安全风险底数，根据风险级别确定检查频次，加大对高风险用人单位的监管力度；综合监管部门要加强对安全生产的综合监管，督促和指导各行业主管部门抓好安全生产管理工作，加强对重点行业领域的安全生产执法检查。各负有安全生产监督管理的部门要加强沟通协调，齐心协力抓好安全生产各项工作，减少和杜绝各类安全生产事故，确保辖区安全稳定。
（三）龙归镇人民政府要按照安全生产“属地管理”的原则，抓好辖区企业的安全生产监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，加强对辖区重点行业领域的监督检查，按照区安委办转发《广东省安全生产监督管理局关于印发〈广东省2018年冶金等行业有限空间作业条件确认专项整治工作方案〉的通知》的要求，全面开展辖区有限空间作业条件专项整治，督促辖区相关企业建立、健全和落实各项制度措施，确保全面落实好主体责任。区其他各乡镇（街道）要深刻吸取该起事故教训，落实好属地监管责任，采取行之有效的措施，抓好辖区的安全生产工作，避免类似事故的发生。
