韶关市武江区保利中景花园“4.25”高处坠落一般事故调查报告
2019年4月25日17时20分左右，在韶关市武江区保利中景花园8栋2003号房，发生一起空调安装工人在安装空调过程中因安全绳断裂不慎坠落的事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于4月29日成立了以区委常委、常务副区长陈雪为组长，区监察委、区公安分局、区应急管理局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、西联镇等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅公安机关现场勘验记录、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位情况
韶关市格越制冷设备安装工程部，该工程部成立于2019年3月11日，营业执照：91440205MA52YMHM12，住所：广东省韶关市曲江区马坝镇大道中11幢首层门店，投资人：曾艺年，类型：个人独资企业，经营范围：销售：冷气设备及配件，太阳能、空气能设备及配件，节能环保设备及配件，家用电器及配件，机电设备及配件，体育设备及配件，电器成套设备，建筑材料；提供制冷设备、家用电器安装、维修；太阳能、空气能热水设备的设计、安装、维修；室内装饰服务。韶关市格越制冷设备安装工程部负责格力电器家用空调（含除湿机）、家用空气能热水器、生活电器系列产品、晶弘冰箱的售后服务，服务区域为韶关市武江区、曲江区、翁源县等。2019年4月1日，韶关市格越制冷设备安装工程部与空调安装工人李石松签订了《安装服务责任协议书》，有效期至2020年3月31日。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2019年4月19日，韶关市保利中景花园8栋2003号屋主蔡昌来在韶关市洋洲电器有限公司购买了4台格力空调。4月25日，空调安装工人李石松根据韶关市格越制冷设备安装工程部的派工，在与韶关市保利中景花园8栋2003号屋主蔡昌来预约后，于当天12时左右李石松与同事温碧成到屋主蔡昌来家安装其购买的4台格力空调。到17时10分左右，位于屋主主卧室的第三台空调基本安装完毕，李石松准备安装室外空调格的百叶窗，由于安装第四台空调的水管不够，李石松让同事温碧成下楼拿水管，温碧成下楼拿到水管后在客厅准备包第四台机，此时，在主卧旁书房的屋主蔡昌来听到“啊”的一声，便立即跑到主卧看发生什么情况，发现安全绳还系在窗户护栏上，安装工人李石松已经坠落，安全绳已经裂断，屋主蔡昌来跑到客厅告诉温碧成其同事坠楼了，温碧成便立即和屋主蔡昌来乘电梯下来查看情况，在乘电梯期间，温碧成拨打的120急救和110报警电话。17时40分左右，120急救人员和110民警依次赶到事发现场，经120救护人员现场检查确认安装工人李石松已经死亡。从事发现场发现，安装工人李石松安装时使用宽约3.5厘米的一条黑色带状绳子作为安全绳，一端系在窗户框，一端系在腰上。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失103万元，死者：李石松，男，1978年11月8日出生，广东省翁源县江尾镇径丰村围仔组24号，身份证：440********1615。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
4月25日17时20分左右事故发生后，现场安装工人温碧成第一时间拨打120急救、110报警电话。17时40分左右，120急救人员和110民警依次赶到事发现场，经120救护人员现场检查确认坠落安装工人李石松已经死亡。17时30分左右，区应急管理局接到事故发生报告后，立即安排人员赶赴事故现场调查了解事故情况，西联镇政府人员接到事故报告后也第一时间赶到事故现场。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场安装工人温碧成第一时间拨打120急救、110报警电话。韶关保利中景花园保安在得知发生事故后，第一时间对事发现场和有关人员进行了控制，120救护人员赶到现场对坠落工人李石松进行了检查发现已经死亡，韶关市公安局武江分局刑侦大队人员对事发现场和死者尸表进行了技术检验，分析认为死者李石松符合高处坠落死亡特征。区应急管理局、西联镇政府人员第一时间赶赴现场进行现场处置和调查，督促事发有关单位妥善处理好事故善后工作。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，120救护人员在接到电话后第一时间赶赴事故现场，到达现场后对坠落工人李石松进行检查发现已经死亡。武江区人社局、总工会、西联镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作。经协商，5月17日，韶关市格越制冷设备安装工程部与死者家属签订补偿协议，目前死者遗体已经火化，死者家属情况稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
安装工人李石松未按照《空调器高处作业安全规范》、《2019年格力电器家用空调售后服务管理手册》的规定，使用不合格的安全绳、未按要求佩戴安全带进行高空安装空调作业是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.安全意识淡薄。安装工人李石松经专业培训合格，取得高处作业的资格证书，应该知道高处作业管理规范，并严格按照要求进行高处作业，但其本人却心存侥幸，置自身安全于不顾，使用不合格的安全绳、未按规定佩戴安全带进行高空作业，最终导致事故发生。
2.违规作业。从事故现场发现，工人李石松违规使用不符合要求的安全绳，将安全绳绑在窗框上，且单独一人进行高处作业，违反了《空调器高处作业安全规范》中挂点设置要求及空调器高处作业时，作业人员不得少于2人的要求。
3.安全监督不到位。韶关市格越制冷设备安装工程部在对安装工人缺乏现场的安全监管，只是重视安装质量，在安装信息反馈时只是进行质量信息反馈，没有对现场安装工人的安全操作和安全防护进行反馈。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市武江区保利中景花园“4.25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位
韶关市格越制冷设备安装工程部，未为安装工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督从业人员按照使用规则佩戴、使用；对安装工人现场作业的安全监督不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其给予行政处罚。
（二）事故责任人
1.陈汉锋，韶关市格越制冷设备安装工程部实际控制人，未按照规定为安装工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督其按照使用规则佩戴、使用；对安装工人现场作业的安全监督不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.李石松，空调安装维修工人，未按照《空调器高处作业安全规范》、《2019年格力电器家用空调售后服务管理手册》的规定，使用不合格的安全绳、未按要求佩戴安全带进行高空安装空调作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。韶关市格越制冷设备安装工程部要深刻吸取此次事故的深刻教训，牢固树立“以人民为中心”安全发展理念，弘扬“生命至上、安全发展”的思想。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建立完善本单位的安全生产规章制度；为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督从业人员按照使用规则佩戴、使用；加强督查、检查本单位的安全生产工作，严格落实好从业人员作业现场的安全监管，及时发现并消除事故隐患，全面落实好安全生产主体责任。
（二）严格规范从业人员的安全生产行为。韶关市格越制冷设备安装工程部要深入剖析事故发生的根本原因，针对当前正处于空调销售旺季，从业人员作业零散、覆盖面广、危险大的特点，采取切实有效的安全监督措施，规范从业人员的安全生产行为，加强作业现场的安全监管，通过作业前实时传送现场作业视频来促进安全防护措施的落实，凡是未按照要求落实安全防护措施的一律不得进行高处作业，切实从源头遏制事故发生。
（三）严格落实安全生产行业主管和属地管理。针对当前处于空调销售旺季和空调安装维修高危险性的特点，住建部门和各镇人民政府、街道办事处要加强对辖区生活小区物业的管理，督促辖区物业管理部门制定相关管理制度，加强对进入小区的空调安装维修工人的安全监督和管理，坚决遏制同类安全生产事故的发生。
