为维护医保基金安全，全力做好基金监管工作，根据上级部门指导意见，现对我辖区内存在违规行为的十起典型案例予以统一公告：
案例一：
核工业四一九医院第二门诊部根据2022年度医保定点医药机构考核线索，通过自查自纠，发现存在将蜂蜜通络保健贴串换为中药硬膏热贴敷治疗的问题，涉及金额22387.50元。根据《韶关市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》等规定，给予核工业四一九医院第二门诊部追回相关违规费用的处理，2023年1月19日，该门诊完成缴款及整改。
案例二：
通过市医保局移交线索核查，发现广东爱心大药房连锁有限公司龙归二分店存在将保健品、食品、日常生活用品等串换成医保药品上传到国家医保平台的违规行为，涉及违规金额17526.18元。按照《中华人民共和国社会保险法》、《韶关市基本医疗保障定点零售药店服务协议书》等相关规定，给予广东爱心大药房连锁有限公司龙归二分店追回相关违规费用并中止医保定点服务协议1个月处理，该药店于2023年3月2日完成相关违规费用缴款，中止时间从2023年3月3日起至2023年4月2日止。
案例三：
通过日常检查，发现龙归镇中心卫生院诊疗服务项目编码匹配存在错误，导致向住院患者收取“基层医疗卫生机构一般诊疗费”（限门诊使用），涉及违规 金额共计61956.73元。按照《关于核实基层医疗卫生机构一般诊疗费相关数据的通知》有关要求，给予龙归镇中心卫生院追回相关违规费用的处理，2023年4月19日，该院完成缴款及整改。
案例四：
市级飞行检查发现韶关爱尔眼科医院存在串换项目收费、收取违反诊疗规范的医药服务费用（原描述为虚记收费和不规范诊疗）、重复收费等一大类三小类问题，共涉及7个违规情形，涉及违规总金额112770.79元，其中2021年5月1日至2022年6月30日期间，涉及违规金额88920.07元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》等条款，给予韶关爱尔眼科医院追回违规费用112770.79元及处以罚款88920.07元的处理，2023年9月6日，该院完成追回及处罚缴款。
案例五：
市级飞行检查发现韶关仁康医院存在串换项目收费、收取违反诊疗规范的医药服务费用、收取不在医保支付范围费用等问题，共涉及5个违规情形，涉及违规总金额2104771.88元，其中在2021年5月1日至2022年6月30日期间，涉及违规金额679076.19元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》等条款，给予韶关仁康医院追回违规费用2104771.88元及处以罚款679076.19元的处理，2023年9月14日，该院完成追回及处罚缴款。
案例六：
韶关市武江区芙蓉新区社区卫生服务中心，通过自查自纠，发现存在将不属于医保支付范围纳入医疗保障基金结算的问题：2022年5月1日至2023年3月13日期间，将健康查体纳入医保结算，共计349人次，涉及违规金额22750.24元。根据《韶关市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》等规定，给予韶关市武江区芙蓉新区社区卫生服务中心追回相关违规费用的处理，2023年9月25日，该中心完成缴款及整改。
案例七：
韶关康晖医院，通过自查自纠，发现存在多收费现象：2022年11月18日至2023年2月27日期间，病人李文辉简明精神病评定量表(BPRS)一共收费100次，实际治疗次数14次，多收取86次，单价33.6元/次，涉及金额2889.6元；精神科A类量表测查-临床总体印象量表(CGI)一共收取100次，实际治疗次数14次，多收取86次单价18.24元/次，涉及金额1568.64元。以上两项涉及金额合计4458.24元。根据《韶关市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》等规定，给予韶关康晖医院追回相关违规费用的处理，2023年9月26日，该医院完成缴款及整改。
案例八：
韶关市优牙口腔门诊部，通过自查自纠，发现存在重复收费现象：同时收取牙髓失活术和开髓引流术费用，涉及26人次，涉及违规费用2462.00元。根据《韶关市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》等规定，给予韶关市优牙口腔门诊部追回相关违规费用的处理，2023年9月27日，该医院完成缴款及整改。
案例九：
通过日常检查，发现韶关市辉锐大药房有限公司存在为无定点医保资质的私人诊所（由辉锐大药房有限公司同一老板经营）开具的中药处方配剂，未经药师审核签字，使用参保人个人账户金额，涉及违规金额2229.6元。根据《韶关市基本医疗保障定点零售药店服务协议书》等相关规定，给予关市辉锐大药房有限公司追回相关违规费用并中止医保定点服务协议1个月处理，该药店于2023年10月16日完成相关违规费用缴款，中止时间从2023年10月11日起至2023年11月10日止。
案例十：
通过日常检查，发现广东爱心大药房连锁有限公司御龙湾分店存在未凭处方销售处方药和使用参保人个人账户金额销售保健品的违规行为，涉及违规金额共计158.78元。根据《韶关市基本医疗保障定点零售药店服务协议书》等相关规定，给予关市辉锐大药房有限公司追回相关违规费用的处理，该药店于2023年10月16日完成相关违规费用缴款。
特此公告。
韶关市武江区医疗保障局
2023年12月4日
