各镇人民政府，区府直属有关单位：
　　《武江区新型农村合作医疗制度实施方案》业经区政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。执行中遇到的问题，请迳向区卫生局反映。
　　二00七年九月十三日
　　武江区新型农村合作医疗制度实施方案
　　2008年我区新型农村合作医疗工作，以“全面规范新型农村合作医疗制度，创新运行机制，扩大受益面，提高保障水平，提高管理水平”为主题。在《武江区2007年新型农村合作医疗工作实施方案》的基础上，按照省、市的有关要求，结合本区实际，制定本实施方案。
　　一、目标和原则
　　（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。
　　（二）新型农村合作医疗制度由区组织实施，实行区统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院(门诊)医药费补偿和大额医疗救助。
　　（三）2008年基本实现所有农村人口都享有合作医疗或其他医保制度的保障，全区农村人口参合率达到95％以上。农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗达到l00％。
　　二、组织管理
　　（一）新型农村合作医疗纳入政府重要议事日程，纳入经济社会发展规划，纳入干部考核内容。建立和完善新型农村合作医疗制度，健全合作医疗管理机构，根据实际工作需要，落实人员编制和工作经费。区政府成立了农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。区合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，卫生行政部门是农村合作医疗行政主管部门，乡镇配农村合作医疗管理人员1－2人，合作医疗工作经费由财政安排，按不低于参合人数人均1元的标准安排。
　　（三）区、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：
　　1、区农村合作医疗领导小组负责制定本区农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。
　　2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内参加合作医疗农户的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。
　　3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金和做好农户参加合作医疗造册登记工作。
　　（三）区、镇合作医疗经办机构要配备合适(熟悉电脑操作)人员，工作经费纳入同级财政预算。各镇要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费，保障工作的正常运作。
　　(四)农村合作医疗工作实行信息化管理。从2007年起，区、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。
　　（五）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。
　　三、资金的筹集
　　建立稳定增长的筹资机制，在2007年每人年筹资标准达到60元以上的基础上，逐步提高各级财政补助标准和农民个人筹资水平。省政府已明确，2008年省财政对东西两翼和粤北山区合作医疗补助资金从每人35元提高到45元，农民个人筹资标准为10元以上，市财政扶持每人6元，区、镇财政扶持每人9元，合作医疗总筹资标准达到每人70元以上。2008年，农民参合全部实行两档制，第2档以村为单位自愿参加，筹资标准不低于每人交纳20元。农民缴交资金必须在上年12月份划入基金收入户，在1月份全部进入合作医疗财政基金专户。
　　1、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年
　　10元。
　　2、政府资助。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由区民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付；残疾人参加合作医疗，个人出资部分由区政府支付；农村独生子女户和纯二女户，全家参加合作医疗，独生子女或纯二女及其父母(不含其他亲属)个人出资部分由区政府统一支付。
　　3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。
　　农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。区财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金。
　　四、新型农村合作医疗宣传发动工作制度化
　　合作医疗运行年度从每年1月1日起至1 2月3 1日止，第四季度为下一年度合作医疗宣传发动期。区在每年8月份完成下年度合作医疗工作方案的修订。各级农村合作医疗工作领导小组要定期召开会议，协调意见。乡镇由政府召开农村合作医疗宣传发动工作会议，部署宣传发动工作。每年9月份完成宣传发动工作部署。10月至ll月为集中宣传发动、向农户收款阶段。11月30日基本完成向农户收款的工作。
　　l2月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。乡镇收缴农户的资金在12月上旬全部划入区合作医疗基金收入户。各类帮扶资金，同时划入基金收入户。l2月中旬，镇进行核查，查漏补缺。12月下旬，区组织检查，核实上报人数。各镇实际参合人数，以参合人数名册、l2月20目前划入基金收入户资金和电脑录入名单为准。
　　五、补偿办法
　　坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，建立科学合理的补偿机制。2008年，合作医疗住院补偿比例区内镇级达到60％，区级补偿比例达到55％，区外达到35％，补偿封顶线1档达到30000元，2档达到50000元。将合作医疗补偿向中医药倾斜，在市内中医院住院者，报销比例提高5％。实行在乡镇卫生院、村卫生站合作医疗门诊补偿制度。
　　（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。
　　（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。
　　1、起付线。参加合作医疗的农民在区内镇卫生院、区级医院、区外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。
　　凡是在本区镇卫生院住院起付线定为l00元，达到起付线的，最少可补助30元；在区医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在区外医院住院(包括不在本区属范围内的各级医院)起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。
　　2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，
　　其医药费报销比例分别为区内镇卫生院报60％、区人民医院报55％、区外公立医院住院报35％。
　　3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线l档为30000元；2档为50000元。
　　4、2008年，参合农民在区内定点医疗机构住院(武江区人民医院、龙归卫生院、重阳卫生院和江湾卫生院住院)，全部采用即时补偿方式。参合农民可以自主选择市内公立医疗机构住院，到市外公立医疗机构就医，实行转诊制度或报告制度(在外务工或探亲因病住院者，必须提供所在单位证明和医院住院科室电话号码)。区合医办定期与定点医疗机构结算，在协议规定的日期内拨付资金。经许可在外地就医的参合农民，凭住院费用收据、住院证明、费用清单、个人证件，在3个月内到乡镇经办机构办理补偿。超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。
　　5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。
　　（三）实行门诊补偿制度。
　　1、每年按人均l0元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地村卫生站、镇卫生院、区医院就诊使用。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。
　　2、农户在当地村卫生站、镇卫生院、区医院就诊，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由村卫生站、镇卫生院、区医院直接减免或补偿。村卫生站、镇卫生院、区医院每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。
　　（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫，因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。
　　1、凡是民政局备案的五保、低保人口，因病住院，IY_药费超过l0000元者，10000元以上的费用按l0％给予救助；其他农民因病住院，医药费超过40000元而且造成家庭困难的，40000元以上的费用按5％给予救助，年救助金最高3000元／人。
　　2、申请医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写((农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报区合医办审批和发放医疗救助金。
　　（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。
　　1、根据我区目前情况，现暂规定将以下九种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：(1)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；(2)规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；(3)肝硬化失代偿期；(4)癌症(放化疗)；(5)脑中风后遗症；(6)心肌梗塞恢复期；(7)精神病；（8）糖尿病；(9)高血压(IIl期)。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本区属定点医疗机构门诊费用报销的20％；本市内其他医疗机构门诊费用报销l0％；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为区方案规定的封顶线。
　　2、慢性病种鉴定以省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办签意见，到区合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。
　　3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围
　　内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证(户口簿)、《合作医疗证》及区核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的l 2月份。
　　（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩纳入补偿范围，按每例300元的标准补偿。
　　六、基金的管理和使用
　　（一）区合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
　　1、农村合作医疗基金财政专户由区财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。
　　2、区农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的。合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送区财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。
　　3、区合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。
　　4、镇级支出分户只能由区支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金(利息除外)。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过区合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。
　　（二）镇合医办负责合作医疗住院(门诊)费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证(一人次一张)兑付，不得直接支付现金。
　　（三）不予补偿范围包括：
　　1、打架、服毒、自杀、酗酒、违法违规造成的住院费用，性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症等均不予补偿。
　　2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。
　　3、伙食费、营养费、空调冷暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。
　　4、外出打工工伤、交通事故及不属于疾病原因弓{起的住院费用。
　　5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。
　　6、已参加城镇医疗保险者。
　　六、基金的监督
　　㈠成立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对区和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。
　　（二）建立农村合作医疗公示制度。区、镇、村对农民合作医疗补偿及救助情况每月公布一次，公布地点为区级定点医疗机构、镇政府、卫生院、村委会和卫生站，区每季度在区公众网上公布，公布内容包括受补偿人姓名、住址、补偿金额和时间。接受村民和社会各界的监督。
　　（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
　　(四)对利用伪造资料骗取合作医疗资金的人员，按有关规定退回被骗报的资金，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任，并向全区通报。
　　附：2008年农村合作医疗宣传发动计划表